Éstas son las nuevas guías de colesterol: LDL más bajos, estatinas antes y alternativas naturales posibles

Las estatinas son el tratamiento farmacológico de primera línea para reducir el colesterol LDL («malo») y prevenir enfermedad cardiovascular aterosclerótica (infarto, ictus). Las guías europeas/americanas recomiendan iniciar y ajustar el tratamiento según el riesgo cardiovascular global y los niveles de LDL, no sólo por un número aislado. En prevención primaria y secundaria las metas de LDL son más estrictas cuanto mayor sea el riesgo; en muchos pacientes la meta en prevención secundaria es LDL <55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción ≥50% respecto al basal.

Las estatinas inhiben la enzima HMG-CoA reductasa en el hígado, disminuyendo la síntesis de colesterol y aumentando la expresión de receptores LDL hepáticos que eliminan LDL de la circulación. El resultado es una reducción dosis-dependiente del LDL y una disminución demostrada del riesgo de infarto, ictus y mortalidad cardiovascular en múltiples ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis.

¿Cuándo iniciar el tratamiento de estatinas?

Las recomendaciones usan un enfoque por riesgo:

Prevención secundaria (personas con ASCVD — enfermedad cardiovascular aterosclerótica previa): objetivo habitual LDL <55 mg/dL y reducir ≥50% respecto al valor basal; si no se alcanza con estatina maximizada, se añade ezetimiba y/o inhibidores de PCSK9 según guías.

Prevención primaria (sin evento previo): considerar tratamiento farmacológico si, pese a medidas de estilo de vida, el LDL supera ciertos umbrales en relación con el riesgo 10-años de ASCVD: por ejemplo, pacientes de muy alto riesgo con LDL ≥1.4 mmol/L (55 mg/dL) pueden ser considerados para tratamiento; alto riesgo a partir de LDL ≥1.8 mmol/L (70 mg/dL); niveles más altos exigen tratamiento en riesgo moderado o bajo según circunstancias. Las guías ACC/AHA insisten en tratar sin demora a quienes tienen LDL ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L).

Un punto clave: no existe un único número mágico; la decisión combina LDL absoluto, porcentaje de reducción esperada, edad, comorbilidades (diabetes, HTA), factores de riesgo adicionales (antecedentes familiares prematuros, lipoproteína(a) elevada), y la preferencia del paciente.

Beneficios clínicos

Ensayos grandes y metaanálisis muestran reducción consistente de eventos isquémicos (infarto no fatal, ictus) por cada mmol/L (~38 mg/dL) de descenso de LDL. Por eso, las guías priorizan reducción intensiva del LDL en los sujetos de mayor riesgo.

Efectos adversos y seguridad

Las estatinas son generalmente bien toleradas, pero tienen efectos adversos descritos: mialgias, miopatía, elevación de transaminasas, riesgo ligeramente aumentado de diabetes tipo 2 y, raramente, rabdomiólisis. Estudios y revisiones recientes discuten la incidencia real (los síntomas musculares aparecen en un porcentaje no despreciable de pacientes en la práctica clínica, aunque los ensayos controlados muestran tasas menores). Por ello se recomienda monitorizar síntomas musculares y enzimas hepáticas cuando proceda, y ajustar la dosis o cambiar de estatina según tolerancia.

Alternativas y complementos ‘naturales’ (evidencia y cautelas)

Levadura roja de arroz (red yeast rice, RYR; monacolin K): contiene monacolinas, entre ellas monacolin K (químicamente idéntica a lovastatina). Ensayos y metaanálisis muestran que ciertos preparados de RYR reducen el LDL y pueden ser efectivos en hipercolesterolemia leve-moderada; sin embargo: la potencia y seguridad varían ampliamente entre productos, hay riesgo de contaminantes (citrinina) y de efectos adversos similares a estatinas (mialgia, hepatotoxicidad). En varios países, las preparaciones con cantidades significativas de monacolin K son consideradas ‘no aptas’ para venta como suplemento sin regulación farmacéutica. Por tanto, RYR no es automáticamente seguro ni ‘más natural = más seguro’; su uso exige supervisión médica, control de calidad (sellos de terceros) y vigilancia de efectos.

Evidencia de alimentos y nutrientes: la dieta (patrón mediterráneo, reducir grasas saturadas, aumentar fibra soluble, frutos secos, legumbres) produce reducciones modestas, pero relevantes de LDL y riesgo cardiovascular; la intervención dietética es la base antes de decidir fármacos. Solubles como psyllium, beta-glucanos y esteroles/estanoles vegetales (2 g/día) bajan el LDL en un grado clínicamente útil cuando se usan de forma regular. El control de peso, ejercicio y abandono de tabaco completan la estrategia no farmacológica.

Otros suplementos con evidencia limitada: aceite de pescado (EPA/DHA) tiene beneficio en ciertos contextos (reducción de triglicéridos y en estudios concretos reducción de eventos con formulaciones específicas de EPA), ajo, policosanol, coenzima Q10: la calidad de la evidencia es variable y, en general, no sustituyen a terapia basada en riesgo cuando ésta está indicada.

La modificación intensiva del estilo de vida (dieta mediterránea, fibra soluble, esteroles, ejercicio, control de peso) es imprescindible y, en muchos casos, puede retrasar o reducir necesidad farmacológica, pero cuando el riesgo es alto, la evidencia muestra que las estatinas añaden beneficio claro en reducción de eventos.