Del miedo a la cronicidad: cuatro décadas de revolución frente al VIH

En las últimas cuatro décadas el VIH ha pasado de ser una sentencia casi segura a una enfermedad crónica manejable en muchos contextos, gracias a avances biomédicos, políticas públicas y campañas de prevención. Pero ese progreso es desigual: persisten desafíos científicos (reservorios virales, cura), operativos (cobertura, financiación) y sociales (estigma, derechos), que condicionan el futuro. A continuación resumo de forma exhaustiva -con datos, reacciones, cifras, vacunas y perspectivas- qué ha cambiado en el mundo entre 1995 y 2025.

Las estimaciones recientes sitúan alrededor de 40–41 millones de personas viviendo con VIH en el mundo (adultos y niños), con cerca de 1,3 millones de nuevas infecciones anuales y unos 600–650 mil fallecimientos por causas relacionadas con el SIDA en el periodo más reciente. Estas cifras reflejan un panorama mixto: disminución de la mortalidad desde el pico de la epidemia, pero todavía transmisiones sostenidas y desigualdades regionales marcadas.

La cobertura de tratamiento antirretroviral (ART) se ha expandido de manera masiva: decenas de millones reciben terapia que suprime la replicación viral y reduce drásticamente la mortalidad y la transmisión (efecto ‘Viral Suppression → riesgo de transmisión casi nulo’). Sin embargo, las tasas de conocimiento del diagnóstico, inicio de tratamiento y supresión viral no son homogéneas entre regiones y grupos poblacionales. Las metas tipo 95-95-95 (diagnóstico-tratamiento-supresión) han impulsado políticas, pero su cumplimiento varía según recursos y derechos humanos.

Terapia antirretroviral: de la politerapia a los inyectables

Técnicamente, el cambio más transformador fue la generalización de la terapia antirretroviral combinada (TARc) desde mediados de los 90: regímenes con múltiples fármacos (habitualmente un inhibidor de transcriptasa reversa + inhibidor de integrasa o análogos) redujeron la replicación viral y la mortalidad. La esperanza de vida de las personas que inician y mantienen ART se acercó a la de la población general en contextos con acceso sostenido a tratamiento.

En los últimos años, han emergido antirretrovirales de acción prolongada (long-acting) (inyecciones mensuales o bimensuales) y nuevos compuestos, por ejemplo, inhibidores de acción prolongada como lenacapavir que prometen mayor adherencia y menores fallos por abandono terapéutico. Además, la simplicidad de los regímenes monoterapia funcional en algunos casos y los inhibidores de integrasa han reducido efectos adversos y barreras al cumplimiento. Estas innovaciones están transformando la práctica clínica, pero su despliegue global se enfrenta a costes y logística.

Prevención: condones, PrEP y estrategias combinadas

La prevención primaria ha pasado de depender casi exclusivamente de condones y educación a incorporar profilaxis preexposición (PrEP) y estrategias combinadas (cribado, reducción de riesgos, tratamiento como prevención TasP). El impulso global del PrEP es real: millones de personas han iniciado PrEP, con un crecimiento anual importante, aunque todavía lejos de las metas de cobertura ambiciosas fijadas para 2025. Las cifras muestran una adopción rápida en regiones con recursos y desafíos de cobertura en países de bajos ingresos.

Vacunas: avances científicos y tropiezos

La búsqueda de una vacuna preventiva del VIH ha sido científicamente compleja por la enorme diversidad genética del virus y por su capacidad para evadir respuestas inmunes. En la última década, se intentaron enfoques de inmunógenos amplios (mosaicos) para estimular respuestas contra múltiples variantes, pero ensayos de fase III como Mosaico/Imbokodo no demostraron una eficacia protectora suficiente y algunos programas fueron detenidos tras análisis interinos. Estos fracasos no significan retroceso total: han aportado datos críticos sobre correlatos inmunológicos y han refinado el diseño de futuros candidatos.

Además, la investigación se ha desplazado hacia vacunas que trabajen en combinación con otras intervenciones (como la bNAbs, vectores innovadores, estrategias de inmunomodulación) y hacia vacunas terapéuticas que busquen reducir reservorios o inducir control viral sin ART. El camino sigue siendo largo; hoy por hoy no hay una vacuna eficaz y aprobada para prevenir el VIH a escala poblacional.

Terapias biológicas y la búsqueda de la cura

En la esfera terapéutica, han ganado protagonismo los anticuerpos monoclonales ampliamente neutralizantes (bNAbs) y las estrategias dirigidas al reservorio viral (células T CD4+ latentes que alojan provirus). Los bNAbs han mostrado capacidad para neutralizar múltiples variantes y, en ensayos, para reducir la carga viral o prolongar periodos sin rebote cuando se suspenden otros fármacos. Su desarrollo abre posibilidades para profilaxis y terapias de mantenimiento.

Las propuestas curativas exploran enfoques combinados: shock and kill (activar provirus latente y eliminar células infectadas), edición génica (CRISPR/Cas para excidir o inactivar provirus), terapia celular (células CAR-T dirigidas contra células infectadas) y vacunas terapéuticas. Aunque se han conseguido remisiones funcionales anecdóticas como casos cura relacionados con trasplantes alogénicos en pacientes con leucemia, una cura esterilizante segura y escalable para la población sigue siendo una meta no alcanzada.

Reacciones políticas, financiación y retos globales

La respuesta internacional (PEPFAR, Fondo Mundial, programas nacionales) y las ONG impulsaron la ampliación del diagnóstico y tratamiento. No obstante, recortes recientes en financiación y cambios políticos en algunos donantes han generado alarma por el riesgo de reaparición de desabastecimientos, racionamiento de fármacos y retrocesos en prevención en países de ingresos bajos y medios. La sostenibilidad financiera y la autonomía de los sistemas sanitarios locales son hoy prioridades políticas.

Paralelamente, el estigma, la criminalización de conductas, las barreras legales y la inequidad de género siguen obstaculizando el acceso y el control epidemiólogico en muchos entornos. La respuesta efectiva requiere combinar innovación biomédica con derechos humanos, servicios integrados y financiación predecible.

Impacto en coinfecciones y salud pública

El tratamiento extendido ha reducido comorbilidades directas, pero la coinfección con tuberculosis (TB) y hepatitis virales continúa siendo una carga sustancial en regiones endémicas. El manejo integrado TB-VIH y el cribado sistemático han mejorado resultados, pero exigen recursos y coordinación. Además, el envejecimiento de la población con VIH plantea nuevos retos: enfermedades cardiovasculares, renales y metabólicas asociadas al largo plazo y a algunas toxicidades históricas de fármacos.

Perspectivas a corto y medio plazo (5–10 años)

• Escala de antivirales de larga duración (inyecciones bimensuales o anuales) que reduzcan la dependencia del cumplimiento diario.
• Ampliación de PrEP (órganos y regímenes orales y de larga duración) para poblaciones clave; sin embargo, alcanzar las metas de cobertura requiere financiación y aceptación social.
• Progresos en inmunoterapias y bNAbs con combinaciones diseñadas para neutralizar variantes y sostener remisiones funcionales; estos enfoques podrían transformar tanto la prevención como la terapia de mantenimiento.
• Investigación génica y terapias celulares que, si superan barreras de seguridad y escalabilidad, podrían ofrecer estrategias curativas en subgrupos.
• Riesgos: recortes de fondos, resistencia a fármacos emergentes y lagunas en equidad pueden ralentizar o revertir avances.

La biomedicina ha transformado el VIH en una enfermedad controlable para millones, con reducción marcada de mortalidad y herramientas preventivas novedosas. Sin embargo, la inexistencia de una vacuna preventiva eficaz, la persistencia de reservorios virales que impiden la cura, las desigualdades en acceso y la fragilidad de la financiación internacional mantienen la amenaza de rebrotes y aumentos de mortalidad si se relajan las intervenciones. La siguiente década será definitoria: consolidar regímenes de larga acción, ampliar PrEP, traducir bNAbs y terapias innovadoras en herramientas accesibles y sostener inversión sanitaria y derechos humanos son condiciones necesarias para avanzar hacia la meta declarada de poner fin al VIH como amenaza de salud pública.