Dr. Pérez Iruela: «Disponemos de un nuevo tratamiento que mejora la supervivencia en cáncer de próstata»

La llegada a España de la primera y única terapia dirigida con radioligandos para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (CPRCm) y positivo para PSMA, marca un punto de inflexión en el abordaje de una enfermedad con opciones terapéuticas muy limitadas. Este tipo de tumor, una de las principales causas de muerte por cáncer en hombres mayores de 50 años, presenta una supervivencia a cinco años de apenas el 15% en su fase más avanzada, lo que pone de relieve la urgente necesidad de tratamientos más eficaces y personalizados.

Este tratamiento introduce un enfoque disruptivo de medicina de precisión al combinar diagnóstico y tratamiento en una misma estrategia terapéutica. A través de la terapia con radioligandos, es posible identificar mediante pruebas de imagen las células tumorales que expresan PSMA y dirigir de forma selectiva la radiación hacia ellas, mejorando la eficacia y reduciendo los efectos secundarios frente al tratamiento estándar. Los resultados del ensayo fase III VISIÓN avalan este avance, con una reducción del 38% en el riesgo de muerte y del 60% en el riesgo de progresión radiológica o muerte.

Más allá del beneficio clínico, esta innovación consolida a España como un actor clave en el desarrollo de la medicina nuclear oncológica, tanto por su aportación a los ensayos clínicos como por su capacidad de producción, con uno de los centros estratégicos de Novartis ubicado en Zaragoza. En esta entrevista al el Dr. Juan Antonio Pérez Iruela, presidente de la Sociedad Española de Radiofarmacia (SERFA), y farmacéutico especialista en Radiofarmacia en el Hospital Ramón y Cajal, analizamos qué supone esta nueva terapia para los pacientes, cómo está transformando la práctica clínica y qué retos plantea su implementación para garantizar un acceso equitativo en todo el territorio.

PREGUNTA.- ¿Por qué este nuevo medicamento supone un cambio relevante en el tratamiento del CPRCm?
RESPUESTA.- La evidencia científica demuestra que mejora la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión en pacientes con CPRCm, con expresión del receptor del Antígeno de Membrana Específico de Próstata (PSMA por su acrónimo en inglés). En el ensayo VISION, aumentó la supervivencia global de 11,3 a 15,3 meses y redujo el riesgo de muerte en un 38%. Esto ha provocado que se convierta en un tratamiento después de la terapia con fármacos inhibidores de la vía del receptor de andrógenos (ARPI) y taxanos.

P.- ¿Cómo funciona la terapia con radioligandos y qué ventajas tiene frente a la quimioterapia?
R.- La terapia con radioligandos o radiofármacos (RLT) combina un ligando dirigido al receptor del PSMA con un radioisótopo terapéutico como es el Lutecio-177, logrando destruir de forma selectiva las células tumorales mediante la emisión de radiación. Presenta menor toxicidad sistémica, es decir, menor impacto de la radiación en tejidos sanos, así como mayor precisión que la quimioterapia, ya que nos basamos en la teragnosis. Se trata de combinar la misma molécula o muy parecida con dos radioisótopos, uno para el diagnóstico de la patología y otro para su tratamiento. Además, se observa un mayor perfil de efectos adversos comparado con cabazitaxel según quedó contrastado en ensayos clínicos.

P.-. ¿Qué significa que el cáncer sea metastásico y resistente a la castración y por qué es complejo?
R.- Metastásico implica diseminación a otros órganos a través del sistema linfático a hueso y otros órganos. Por otra parte, resistente a castración significa progresión pese a niveles de testosterona inferior a 50 ng/dl o tras bloqueo con terapia hormonal del receptor androgénico. Es complejo porque el tumor puede acumular mutaciones que logren la independencia hormonal, además de su heterogeneidad biológica, y que la supervivencia está limitada y los tratamientos que se encuentran disponibles tienen una respuesta parcial.

P.- ¿Cómo surge la resistencia hormonal y cuál es el papel del PSMA?
R.- La resistencia surge cuando las células del cáncer de próstata desarrollan mecanismo de adaptación para seguir creciendo a pesar de que los niveles de testosterona sean mínimos. Esto puede ocurrir de dos maneras: bien por alteraciones del receptor, porque mute o se amplifique, volviéndose hipersensible a niveles bajísimos de hormonas o incluso activándose sin necesidad de ellas, o bien, porque las células cancerosas adquieren la capacidad de producir sus propios andrógenos de forma interna para autoestimularse.

Por su parte, el PSMA es una proteína que se encuentra en la superficie de las células prostáticas, y su papel es fundamental porque la expresión aumenta significativamente cuando la enfermedad se vuelve resistente a la castración y se extiende. Además, permite que la terapia con radioligandos localice dónde están estas células tumorales para, uniéndose a la proteína, introducirse en la célula y depositar la radiación en ellas, destruyéndolas, y respetando los tejidos sanos. Y por último, favorece la teragnosis, es decir, permite que el mismo localizador -molécula o ligante- sirva para ver la enfermedad mediante PET -diagnóstico-, asegurándonos que el paciente recibirá el tratamiento que realmente se dirige al tumor.

P.-¿Por qué es importante identificar PSMA y cómo se hace?
R.- La expresión del receptor PSMA en la superficie celular predice la respuesta a RLT. Su importancia radica en que el PSMA actúa como una «baliza», de forma que el médico nuclear se asegura que el tratamiento posterior se dirigirá a esas células depositando la radiación, y minimizando el daño a los tejidos sanos. Esto se lleva a cabo mediante la realización de una Tomografía por Emisión de Positrones (PET) usando otros radiofármacos que se unen al receptor del PSMA, y que contienen radioisótopos emisores de positrones (galio-68, fluor 18) con alta sensibilidad y especificidad.

Se lleva a cabo mediante la administración del trazador en el paciente por vía intravenosa. El radiofármaco se dirigirá a las células del cáncer de próstata que expresan la proteína y se fijará en ella. Luego se le realizará el escáner PET, donde se observarán los lugares de unión del radioligando, permitiendo que el médico nuclear vea exactamente la extensión de la enfermedad, y poder así, confirmar el tratamiento posterior de esas lesiones.

P.- ¿Cuál es el impacto real del medicamento en supervivencia y calidad de vida?
R.- El estudio VISION demostró una mejora significativa en supervivencia, reducción de progresión tumoral y mejor calidad de vida medida con cuestionarios como FACT-P y BPI SF. Existen numerosas revisiones que confirman un beneficio clínico significativo.

P.- ¿Qué aporta a pacientes que han agotado otras líneas de tratamiento?
R.- Ofrece una nueva alternativa eficaz con toxicidad manejable en pacientes refractarios a ARPI y taxanos.

P.- ¿Qué implica el papel estratégico de España en estas terapias?
R.- Actualmente el papel estratégico de España está en auge en este tipo de terapias. España se encuentra participando en numerosos ensayos clínicos con RLT. Es el país que más pacientes ha aportado a los ensayos clínicos de esta tecnología. Con la llegada de estas terapias con radioligandos sitúa al sistema sanitario español en general, y a la medicina nuclear y radiofarmacia en particular con un posicionamiento estratégico en el centro de la oncología de precisión junto con el resto de autores, pasando a un rol no sólo diagnóstico sino también terapéutico.

Disponer en España de uno de los cinco centros globales de producción de Novartis para TRL, genera oportunidades para proyectos de investigación en teragnosis, fomenta la colaboración entre hospitales, universidades y la industria farmacéutica, y atrae la inversión internacional y el talento especializado en radiofarmacia y medicina nuclear. Esta producción radiofarmacéutica mejora el acceso y la disponibilidad del tratamiento.

P.- ¿Puede la RLT expandirse a otros cánceres?
R.- Estudios científicos están demostrando un rápido desarrollo de éste tipo de terapias en otros tumores, con múltiples ensayos en fase I/II en curso en estos momentos en nuestro país. Estos estudios exploran su uso en cáncer de mama, colon, pulmón y tumores neuroendocrinos. Además, la aparición de nuevos radioisótopos como terbio-161 con mejores propiedades físicas para su empleo terapéutico en lesiones pequeñas, han mostrado su potencial.