Dr. Francisco Javier Jiménez: «La ciencia no ha logrado revertir la mutación de cáncer ya heredada»

El doctor Francisco Javier Jiménez Ruiz es Coordinador de la Unidad Cáncer Hereditario y Familiar del Hospital Juan Ramón Jiménez, de la Unidad de Oncología Integral, Vocal Junta Directiva Sociedad Andaluza de Oncología Médica y Auditor del programa certificación ASCO QOPI (Fundación ECO). Con él abordaremos los restos principales y líneas de investigación en el campo de la oncología hereditaria.

El estudio genético y el análisis de los antecedentes familiares tienen un papel clave en el diagnóstico precoz del cáncer, pero en este caso y en esta especialidad concreta cobra mayor relevancia, puesto que deben estudiar cualquier tipo de tumor. Porque cada vez de manera más habitual se realizan estudios genéticos para identificar líneas de abordaje con las que tratar los distintos tumores. Es en ese momento, cuando el oncólogo trata de encontrar sus mutaciones para analizar su implicación en el desarrollo tumoral posterior.

Pregunta.-Doctor, estamos inmersos en un momento en el que la comunidad científica internacional lucha contrarreloj por encontrar vacunas contra esta enfermedad. Sin embargo, las variantes genéticas y hereditarias son una forma de su manifestación que aún tienen un amplio recorrido para su estudio y análisis. ¿Cómo es su papel dentro de este engranaje médico para tratar el cáncer hereditario?

Respuesta.- En primer lugar, me gustaría aclarar la diferencia entre alteraciones genéticas y hereditarias que a menudo se confunden. El cáncer se produce por alteraciones genéticas que dan lugar a cambios en el funcionamiento de las células de nuestro organismo, provocando la aparición de tumores. Sin embargo, estas alteraciones genéticas pueden deberse a factores ambientales, estilos de vida no saludables, entre otras causas. Pero también, a alteraciones genéticas heredadas de nuestros progenitores. De ahí, que genético no siempre implica que sea hereditario.

Detectar alteraciones genéticas en determinados genes es importante no sólo en la prevención de nuevos tumores en un paciente afectado de cáncer, sino también en la prevención en sus familiares aún sanos. Por otro lado, también es importante conocer si un paciente es portador de determinadas mutaciones, para aplicar tratamientos que mejoren la supervivencia de nuestros pacientes y con menor toxicidad que la quimioterapia convencional. Por ejemplo, en el caso de cáncer de ovario o cáncer de páncreas, entre otros.

P.-En el cáncer de mama intervienen factores hereditarios y ambientales. En estos momentos conocemos nueve genes que confieren un claro riesgo de desarrollar esta enfermedad. Sin duda alguna, se han dado pasos para dirigir nuevos tratamientos, pero, ¿se ha hecho lo correcto en la prevención hereditaria?

 R.-Afortunadamente, hemos avanzado mucho desde que se descubriera, en la década de los 90, los genes BRCA1 y BRCA2. Estos genes fueron los primeros en atribuírsele un papel en el incremento no sólo de cáncer de mama, sino también de cáncer de ovario y próstata y cáncer de páncreas en menor medida. Desde entonces, con el conocimiento de nuevos genes implicados en el incremento del riesgo de cáncer (ATM, CHEK2, TP53…), hemos avanzado en el diagnóstico del síndrome de cáncer de mama hereditario. La incorporación de la secuenciación masiva ha hecho posible el diagnóstico rápido y accesible.

Este avance ha sido fundamental en la prevención primaria y secundaria del cáncer en las familias portadoras de alguna mutación con incremento del riesgo. Estas recomendaciones se entregan al paciente en la consulta en función del tipo de mutación y de los antecedentes familiares. La intervención puede ser desde seguimiento estrecho mediante mamografías, resonancia magnética mamaria y exploración física hasta contemplar la cirugía reductora de riesgo.

Es necesario aún seguir investigando y realizar ensayos clínicos. Sobre todo en el manejo de mutaciones de genes poco frecuentes.

P.- ¿Debemos mejorar los test genéticos para la prevención o el problema es que se acude poco a realizarlos?

R.-Por lo general, cuando un paciente es diagnosticado de cáncer y acude a una consulta de oncología por primera vez, se le debe recoger en la entrevista inicial sus antecedentes oncológicos familiares (hijos, hermanos, padres, tíos, abuelos) y en función de ello se establecerá si existe la sospecha de estar ante una familia con criterios de derivación a una consulta de Cáncer Hereditario Familiar.

A día de hoy ya tenemos acceso a herramientas diseñadas en el diagnóstico genético seguras y fiables. Desde la incorporación de paneles multigenes hemos conseguido detectar a un mayor número de familias portadoras de genes que antes catalogábamos como familias de alto riesgo sin poder establecer el riesgo específico. Sin embargo, aún encontramos algunas familias con sospecha de cáncer hereditario en las que no encontramos ninguna alteración genética. Esto puede deberse a alteraciones en genes que aún desconocemos. Hay en marcha estudios destinados a resolver estas preguntas.

P.- En este punto, díganos, ¿qué tipos de cáncer son hereditarios y cómo saber el riesgo de una familia?

 R.-No existe un cáncer hereditario en concreto. Existen alteraciones genéticas que pueden incrementar el riesgo de determinados tumores. En mi consulta intento siempre que quede claro este concepto. Cuando un paciente hereda una alteración genética en algunos de estos genes, está heredando un incremento del riesgo respecto a la población general, pero no significa que esté heredando el cáncer. El porcentaje del riesgo variará según el gen afectado.

Los síndromes de cáncer hereditarios más frecuentes que vemos en consulta son los de mama y ovario atribuido sobre todo a mutaciones en BRCA 1 y BRCA 2. Y el llamado Síndrome de Lynch, producido por mutaciones en los genes MLH1, MSH2, MSH3, PMS2 y EPCAM que incrementa el riesgo de cáncer de colon y endometrio, principalmente.

Existen otros síndromes menos frecuentes que pueden incrementar el riesgo de cáncer renal, sarcomas, melanoma…

P.- ¿Se puede frenar en algún momento la mutación que se da en los genes que se transmiten entre generaciones?

 R.- Cuando se detecta una mutación de alto riesgo en un paciente, además del asesoramiento genético y recomendaciones de prevención, se explican las opciones de asesoramiento reproductivo mediante técnicas de diagnóstico prenatal y preimplantacional si existe el deseo de tener descendencia libre de esta mutación. Sin embargo, hasta la fecha, no se puede revertir una mutación ya heredada.

P.- ¿Qué probabilidades hay de tener un cáncer por herencia y cuál es más proclive a que se desarrolle?

 R.-El cáncer hereditario afortunadamente es poco frecuente en la población. Supone en torno al 8-10% del total de casos diagnosticados. Sin embargo, este porcentaje se incrementa al 50% si alguno de nuestros progenitores son portadores de alguna mutación genética implicada en aumento del riesgo de algún tipo de cáncer. En ese caso, se deberá ofrecer el estudio genético para conocer si ha heredado esa mutación en concreto.

Los más frecuentes, como hemos explicado antes, son el cáncer de mama, ovario, colon y endometrio.

P.-Háblenos de vacunas. Además de la capacidad genética de desarrollar un cáncer añadido a los factores ambientes, acabar con esta enfermedad a través de una vacuna parece un sueño complicado. ¿Podemos dar esperanzas de que en el futuro se podrá cronificar al menos esta enfermedad?

 R.-Los tratamientos oncológicos cada vez son mejores y con menor toxicidad. En los últimos años, hemos conseguido ver cómo la supervivencia de los pacientes han mejorado considerablemente con la incorporación de la inmunoterapia, terapia dirigida y combinaciones de quimioterapia con inmunoterpia. Confiamos en seguir investigando y realizando ensayos clínicos que consigan incrementar aún más la supervivencia de nuestros pacientes para conseguir este reto.