Dr. Bartha: «La prevalencia de la hemorragia postparto en España es del 5% en vez del 3% reportado»

La hemorragia postparto (HPP), también llamada Sangrado Anormal (SA), es «la principal causa de mortalidad materna en el mundo», según se desprende de la Hoja de ruta para combatir la hemorragia posparto entre 2023 y 2030 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que la define como una pérdida de sangre de 500 ml o más dentro de las 24 horas posteriores al parto. 

Concretamente, afecta a millones de mujeres cada año y representa más del 20% de todas las muertes maternas notificadas a nivel mundial.  El pasado 2020, la tasa de mortalidad materna fue de 223 muertes por cada 100.000 nacimientos en el mundo, de las cuales más del 20% estaban asociadas a hemorragias postparto.

En línea a la creciente necesidad de una acción global para mejorar la prevención y la atención de la HPP, la compañía farmacéutica Organon ha hecho posible la publicación de los resultados del estudio SAPPHIRE-O en el marco del Congreso de la Sociedad Española de Medicina Perinatal (SEMEPE), celebrado el pasado mes de octubre en Gerona.

Se trata de un trabajo desarrollado mediante Inteligencia Artificial (IA) a través de la tecnología de Savana, utilizando el método del Natural Language Processing (PLN), con datos de más de 64000 pacientes reales extraídos de las historias clínicas de los partos atendidos desde el 1 de diciembre de 2016 al 31 de diciembre de 2022 en cuatro hospitales españoles: Hospital Universitario La Paz (Madrid), Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia), Hospital Universitari Son Espases (Mallorca) y Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid).  De ese total de partos se han analizado en este trabajo más de 64.000 mediante una base de datos anonimizada y validada por expertos en el área.

Esta investigación multicéntrica, retrospectiva y observacional ha sido coordinada por el Dr. Jesús Jiménez, jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Regional Universitario de Málaga, el Dr. Vicente Diago Almela, jefe de Sección de Obstetricia del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia y el Dr. José Luis Bartha Rasero, jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz de Madrid y catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Madrid, quien concede una entrevista a OKSALUD para ‘adentrarnos’ en los resultados de la misma.

PREGUNTA.- ¿Cómo se pergeña que la IA entre en ‘juego’ para cruzar los datos de 4 hospitales para llevar a cabo este estudio? ¿Por qué esos cuatro hospitales? ¿Son muestra suficiente para extrapolar a la población española?

RESPUESTA.- La IA ya está siendo utilizada en algunos hospitales de diferentes formas, tanto en gestión como en análisis de datos e imágenes. En este caso permite, mediante el uso del llamado procesamiento del lenguaje natural  (en inglés «natural language processing o simplemente NLP»), identificar casos que no han sido propiamente etiquetados como tales diagnósticos porque no se ha empleado el término preciso de “hemorragia postparto” o no se ha hecho click sobre la pestaña adecuada de la historia clínica electrónica que incluya este diagnóstico. En su lugar se han podido emplear términos como «sangrado abundante» o similares. 

Lo que hace la IA es identificar estos casos que podrían pasar desapercibidos en una colección de datos retrospectiva e incluirlos en el estudio. Se han seleccionado cuatro hospitales de diferentes dimensiones para que representen la realidad de lo que ocurre en nuestro país. Se incluyeron de inicio más hospitales y de más comunidades autónomas, pero por diferentes razones, la mayoría de ellas administrativas o técnicas, no pudieron finalmente participar. No obstante, el número de partos registrados es muy elevado y representan una quinta parte de los nacimientos que se producen en España en un año aproximadamente. 

Obviamente a mayor representación (pública y privada, diferentes comunidades autónomas, hospitales de diferentes niveles de asistencia, etc) mayor representatividad, pero consideramos que el estudio tiene una validez que representa de una forma bastante ajustada a la realidad lo que ocurre en las maternidades de nuestro país.

P.- ¿Cuál es la principal conclusión del estudio? 

R.- La prevalencia de la hemorragia postparto en España es superior a la habitualmente reportada, siendo del 5% en vez del 3%.

 P.- ¿Qué es lo que ha resuelto la IA en cuanto a carencias que no hubieran hecho posible valorar las historias clínicas de estas mujeres? 

R.- No se trata de que estas pacientes no se hayan diagnosticado y tratado correctamente. No hay que confundir las cosas. De hecho en algunas ocasiones se han identificado por el uso de determinados tratamientos como la medicación para que el útero se contraiga (uterotónicos) o los dispositivos mecánicos para el taponamiento y cese de la hemorragia (balones intrauterinos). Lo que ocurría con algunos de estos casos es que no eran etiquetados adecuadamente en la historia clínica. En casos de estudios prospectivos especialmente diseñados con esta finalidad esto no es un problema porque los datos se van recogiendo de forma precisa tal como se van produciendo. Pero en caso de estudios retrospectivos donde se busca en las historias clínicas, o en gestión de datos donde se hace lo mismo, fallamos en identificar todo lo que no esté correctamente clasificado y categorizado. Aunque es algo que habitualmente funciona y los departamentos de control de gestión y de documentación hacen una labor inconmensurable para registrar lo más exactamente posible los casos, no pueden registrar aquello que no se etiquetó correctamente en su momento. Esto es especialmente relevante en las situaciones de urgencia, como precisamente en la hemorragia postparto, en la que primero se actúa y luego se escribe porque la situación clínica así lo exige. Y a veces no se detalla y etiqueta todo tan bien como se debería también en gran parte derivado del estrés en el que se producen estas situaciones. 

Por otro lado, los casos más leves que en muchas ocasiones no han sido considerados en algunos diagnósticos también pueden pasar desapercibidos a la hora de realizar estadísticas y gestión de datos. Si repasamos la definición de hemorragia postparto (más de 500 cc en parto vaginal y más de 1000 en cesáreas) es difícil conocer cuando esto se produce especialmente en el parto vaginal porque no se puede recoger y medir fielmente toda la sangre que se produce. Esta definición, de hecho, es muy poco útil clínicamente y al final es una impresión clínica subjetiva de la persona que atiende el proceso o bien objetiva cuando aparecen signos clínicos como la hipotensión, la palidez o la taquicardia, de la pérdida excesiva de sangre.

 P.- Si tenemos en cuenta estos casos no diagnosticados, deberíamos ‘corregir’ la cifra de incidencia en España en torno a un 3%3, por debajo de la media mundial con una tasa de mortalidad por hemorragia postparto en 2020 fue de 3 muertes por cada 100.000 nacimientos? ¿Seguiríamos por debajo de la media mundial en hemorragia postparto? ¿Y en decesos?

R.- Si bien la hemorragia postparto es globalmente la primera causa de muerte materna en el mundo, especialmente en África, en nuestro país y en los países de nuestro entorno no lo es. En el último informe del grupo de Morbimortalidad materna y perinatal sólo se produjo una muerte por este motivo y fue acompañada de una reacción transfusional. Es excepcional una muerte por este motivo en nuestro país, aunque no puede descartarse. Es más importante la morbilidad porque puede condicionar terapias transfusionales, con hierro intravenoso, ingresos en unidades de cuidados intensivos, ingresos hospitalarios prolongados, mayor probabilidad de infecciones, e incluso mayor riesgo de procedimientos quirúrgicos incluida la histerectomía con sus consecuencias posteriores para el futuro reproductivo y de salud de la mujer.

P.- ¿Por qué es, además de lo anterior, de utilidad este estudio? 

R.- Si no conocemos la prevalencia de una enfermedad o condición, mal vamos a saber cuáles son sus factores de riesgo y cómo podemos evitarla o tratarla precozmente. Si no tenemos bien identificados todos los casos, cuando busquemos entre sus antecedentes cuáles son los factores de riesgo que se relacionan con este final no los vamos a identificar todos. Por tanto, para buscarlos, para investigarlos necesitamos incluir todos los casos y no solo algunos de ellos o los más graves. Por ejemplo, en la actualidad se hace un uso extenso de la medicación antiagregante y anticoagulante durante el embarazo y en muchos casos está justificado porque los beneficios esperados son mayores que los riesgos, pero en otras ocasiones se implementan estas terapias sin una evidencia clara de estos beneficios argumentando que no tienen riesgos cuando quizás sí que los tengan, pero para ello necesitamos una mayor evidencia.

En cuanto a los dispositivos y tratamientos en general, si podemos identificar correctamente los riesgos podremos estar más preparados para anticiparnos al problema o tratarlo muy precozmente. Por ejemplo, hoy día los protocolos están cambiando y se va recomendando el uso de los balones intrauterinos de forma más precoz, así como el uso de otro tipo de tratamientos. En hemorragia postparto cada segunda cuenta.

 P.- ¿Cómo debería continuar ahora la investigación?

R.-El estudio tiene que finalizar encontrando las asociaciones entre los factores de riesgo que ya se han delimitado para que no existan factores de confusión. Esto es algo que todavía no hemos hecho pero que se está en ello. Por ejemplo, antes de sacar conclusiones definitivas sobre cómo ciertas comorbilidades o medicamentos como he mencionado antes pueden afectar, se necesita un análisis más profundo de esta información.

 Por otro lado, se deben diseñar estudios que profundicen en los eventos que van ocurriendo intraparto y no solo antenatalmente ya que muchos de ellos podrían estar relacionados con la hemorragia postparto. En muchas ocasiones no existe ningún factor de riesgo antenatal y se produce esta complicación de forma inesperada. Podría estar relacionada a cómo se ha desarrollado el propio parto. Para estudiar esto sería fundamental registrar de forma exhaustiva lo que va ocurriendo en cada parto aunque esto es complicado por las condiciones en las que ocurre y en un momento en el que hemos reducido las exploraciones y la medicalización en todo lo posible en aras de la humanización del proceso. No obstante esto no debería ser un impedimento para que lo que se vaya observando quede registrado así como los tiempos en los que se van produciendo cada evento. Estos tiempos no siguen un patrón común y son difíciles de categorizar, incluso de definir (por ejemplo si se explora a una mujer al inicio del parto y en la siguiente exploración ya tiene 5 cms de dilatación nunca sabremos a que hora exacta comenzó la fase activa del parto) pero de alguna manera deberíamos estandarizar todo esto para su estudio. Quizás con estudios de diseño prospectivo aunque, como digo, el paritorio no es un lugar fácil para estudios de este tipo de diseño.

 P.- ¿Le gustaría instar a la Administración y apoyar en desarrollar un gran registro nacional y una guía sobre hemorragia postparto que ayude a los sanitarios en el manejo clínico y en la reducción de complicaciones?

R.-Existe un grupo de trabajo en la actualidad que recoge un buen número de estos casos, promovido por profesionales sobre todo ante la inacción de otros grupos y el interés que tiene esta materia. Pero claramente deberían ser las administraciones centrales y autonómicas las que deberían tener esta iniciativa y hacerla extensiva a todos los nacimientos en instalaciones públicas, privadas o partos domiciliarios. Es un tema de gran interés para todos que no debería dejarse en manos únicamente de la iniciativa de algunos profesionales que con muy buena intención hacen lo que pueden por registrar el mayor número de casos y contar con estadísticas fiables. Además, a pesar incluso de esto, la IA ha puesto de manifiesto la necesidad de categorizar y estandarizar mejor estos procesos para registrarlos de forma apropiada con ayuda de la IA o sin ella.

 P.- La muerte por HPP es en gran medida prevenible y casi se ha eliminado en los países de ingresos altos, mientras que en los de ingresos bajos y medianos continúan siendo afectadas desproporcionadamente, destaca la OMS. ¿Qué deberes tenemos que hacer para evitar las muertes maternas por HPP, que ocurren mayoritariamente en África subsahariana y el sur de Asia?

R.- Como humanidad tenemos todos los deberes del mundo encima de la mesa y sobre nuestra conciencia, en este y en tantos otros temas. Causa gran consternación ver esas cifras y saber que en el tiempo que le he dedicado a esta entrevista han muerto en el mundo 30 o 40 mujeres dando a luz, la mayoría por hemorragia postparto. Los medios tienen una gran responsabilidad en esto también, en mostrar sin rendirse las realidades fuera de nuestros cómodos y seguros entornos. Existen muchos programas de cooperación pero algo debe cambiar en el seno de esos países para priorizar la atención en salud de sus ciudadanos y ciudadanas, entre otras cosas en este tema. El uso de la medicación uterotónica y especialmente el uso de balones intrauterinos son dos medidas muy eficaces para prevenir y tratar el problema. A veces no lo resuelven del todo pero al menos con ellos se gana tiempo para poder transferir la paciente a un sitio adecuado o que el profesional sanitario acuda a realizar el tratamiento definitivo. Como digo el tiempo es un factor crucial en hemorragia postparto.