El 40% de los pacientes con apnea del sueño no usan la CPAP de forma adecuada

El síndrome de apnea obstructiva del sueño es el conjunto de signos y síntomas que se produce al cesar la respiración de manera repetida mientras dormimos. La mayoría de los pacientes consultan por ronquido excesivo, pausas respiratorias durante el sueño, despertares frecuentes o sueño no reparador y somnolencia diurna.

La apnea del sueño se asocia a un aumento de la tensión arterial, resistencia a la insulina y arterosclerosis produciendo un significativo aumento de mortalidad por causas cardiovasculares o cerebrovasculares. La somnolencia se asocia a un incremento de accidentes de tráfico y siniestralidad laboral. Los olvidos frecuentes, la falta de concentración y el ánimo bajo están íntimamente ligadas a un sueño no reparador y la sensación de cansancio. La enfermedad vascular secundaria se asocia a la aparición de impotencia en hombres con apnea y la isquemia crónica de los tejidos por el cese repetido de la respiración se ha relacionado con un aumento de la incidencia de cáncer en los pacientes con apnea del sueño.

La apnea del sueño, no sólo debe ser considerada sólo por las molestias que ocasionan a sus parejas los pacientes al roncar, sino que debe ser entendida como una enfermedad grave y potencialmente mortal. Afecta principalmente a hombres mayores de 40 años y a mujeres que han entrado en la menopausia con sobrepeso u obesidad.

La gran mayoría de las apneas del sueño tienen origen obstructivo. Durante el sueño se producen episodios de cierre total o parcial de la vía aérea superior favorecidos por la pérdida de tono muscular durante la fase REM y por estar tumbados boca arriba en la cama. Factores anatómicos como un tabique desviado, unos cornetes hipertróficos, la presencia de vegetaciones o adenoides en niños, unas amígdalas anormalmente grandes, una úvula o un paladar elongado y flácido, una lengua muy grande o una mandíbula pequeña favorecen el aumento de resistencias al flujo de aire durante la respiración nocturna. El acúmulo de grasa en el cuello que se produce en los pacientes obesos disminuye el calibre de la vía aérea aumentando su colapsabilidad durante el sueño.

Durante muchos años la primera línea de tratamiento de la apnea obstructiva del sueño fue la terapia de presión positiva mediante el empleo de máquinas de CPAP. Incluso hoy en día es considerado el “patrón oro” en el tratamiento de este síndrome. Sin embargo, el uso de máscaras nasales, naso-bucales, faciales u olivas nasales para insuflar aire a presión que distienda la vía aérea durante el sueño no es fácilmente tolerado por la cada vez más creciente población de pacientes diagnosticados con esta patología. Entre los inconvenientes que más frecuentemente relatan los pacientes destacan las marcas de presión en la piel de la nariz por la mascara, la falta de libertad de movimiento en la cama o la flatulencia a tragar aire. Se estima que un 40% de los pacientes abandonan esta terapia en el trascurso de los años. Para que sea efectiva debe emplearse al menos el 70% de las noches durante un periodo de al menos 4 horas.

Conocedores de estos problemas los fabricantes han mejorado constantemente el diseño de estos dispositivos, haciéndolos cada vez más pequeños y transportables, más silenciosos, con software que cambia la presión del aire insuflado en función de la resistencia o humidificando el aire para disminuir la sequedad nasal. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que abandonan este tratamiento a pesar de estar cubierto por el sistema nacional de salud y gran parte de las aseguradoras se mantiene invariable a lo largo de los años. De tal forma que nos encontramos a un gran número de pacientes diagnosticados de una enfermedad grave a los cuales no se les ofrece una alternativa de tratamiento una vez que no han tolerado el «mejor tratamiento posible».

En la era de la medicina personalizada el enfoque para tratar a los pacientes con apnea ha cambiado radicalmente. La necesidad de diagnosticar a estos pacientes en unidades multidisciplinares, de realizar una evaluación previa de la vía aérea, la oclusión dental y la morfología facial del paciente, así como, registrar pruebas de imagen que ayuden a comprender el origen de la obstrucción de la vía aérea es fundamental. Además para una correcta selección del tratamiento hay que tener en cuenta la severidad de la apnea, la coexistencia de otras enfermedades (hipertensión, diabetes, enfermedad vascular, enfermedad pulmonar), la edad del paciente, su índice de masa corporal y sus preferencias para optimizar los resultados.

Así, otras alternativas de tratamiento como los dispositivos de avance mandibular se han demostrado muy eficaces. Estos dispositivos se diseñan a medida de la dentición de cada enfermo para avanzar la mandíbula durante la noche. Esta maniobra avanza la base de la lengua, tensa la musculatura orofaríngea y disminuye la colapsabilidad de la misma durante el sueño. Esta especialmente indicado en pacientes roncadores, pacientes con apneas leves y moderadas y apneas posicionales (son aquellas que se producen predominantemente al dormir boca arriba). Dichos dispositivos deben estar indicados y controlados por un médico especialista en sueño previo estudio diagnóstico. No todos los pacientes son candidatos al uso de los dispositivos de avance mandibular. Para ello deben de tener el suficiente número de piezas dentales sin movilidad y deben tener una articulación de la mandíbula sana. Requieren un seguimiento estricto por parte del dentista o cirujano oral y maxilofacial que lo diseñe porque pueden desarrollare efectos secundarios indeseables en la articulación temporomandibular o producir movimientos dentales inadvertidos con su uso.

Si durante la exploración de la vía aérea se objetiva algún elemento que altere de forma significativa el flujo aéreo, debe valorarse su corrección mediante un procedimiento quirúrgico como la septoplastia, turbinoplastia, uvulopalatofaringoplastia, adenoidectomía o amigdalectomía. Esto es de suma importancia en niños con apnea del sueño, donde la cirugía de las amígdalas y/o las adenoides, así como la expansión ortodóncica de un maxilar estrecho tiene un rendimiento terapéutico demostrado.

Hay que recordar que un paciente con apnea del sueño se beneficia de medidas de higiene del sueño que ayuden a su conciliación y mantenimiento y de todas las medidas dietéticas, farmacologías y ejercicio físico que le ayuden a bajar de peso y el control de sus factores de riesgo cardio y cerebro vasculares. Por otra parte, la vía aérea esta revestida por músculos susceptibles de ser entrenados mediante terapia miofuncional y evitar su colapso durante el sueño, sobre todo en jóvenes o pacientes con apneas leves.

Gran parte de las apneas del sueño tienen un componente hereditario, padre con apnea tiene un hijo con apnea. Esto es debido a la transmisión de la morfología del esqueleto facial. Hay determinados tipos de cara que favorecen la aparición de la apnea obstructiva. Las mas características son la retrognatia o mandíbula pequeña, la compresión maxilar, que habitualmente se asocia una falta de proyección del maxilar superior, dando como resultado una cara plana. El síndrome de cara larga también se relaciona con apnea del sueño y la facies adenoidea muy característica de niños con hiperplasia de adenoides que no fue tratada en la infancia y producida por una respiración bucal.

La cirugía ortognática es capaz de normalizar el esqueleto facial y expandir de forma irreversible la vía aérea superior. El avance bimaxilar es el procedimiento quirúrgico aislado más eficaz. Capaz de tratar de forma satisfactoria hasta el 90% de las apneas obstructivas del sueño, está especialmente indicado en paciente con una deformidad dentofacial y apnea del sueño severa, apneas del sueño que no han respondido a otros procedimientos quirúrgicos, aquellos pacientes jóvenes con apneas severas y que no toleran la CPAP o que tiene una obstrucción predominante de la base de la lengua o una disminución circunferencial de toda la vía aérea. El avance bimaxilar no se recomienda en pacientes obesos, con importante comorbilidad o pacientes muy mayores. Para ellos, la CPAP sigue siendo la alternativa más eficaz de tratamiento.

Dr. Néstor Montesdeoca García

Jefe Asociado de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital La Luz

Experto en Medicina del Sueño por la European Sleep Research society (ESRS)