La cefalea es el trastorno neurológico más frecuente que se atiende en Atención Primaria

Juan Carlos Martí Canales ejerce en el Centro de Salud de Torreperogil (Jaén) y es miembro del grupo de trabajo de hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). En el último congreso anual de la sociedad científica, el Dr. Martí ha participado como ponente en una sesión dedicada al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cefalea. ¿Cuál es la prevalencia de la cefalea en España?

Alrededor del 89-99% de la población occidental ha sufrido o sufre cefalea en algún momento de su vida. Constituye el trastorno neurológico más frecuente que se atiende en las consultas de Atención Primaria, y hay al menos un 4% de la población que sufre dolor de cabeza de tipo crónico. De este porcentaje, prácticamente la mitad son migrañas. Se estima que casi 2.000.000 de españoles sufren dolor de cabeza más de 15 días al mes.

¿Hay grupos de población más vulnerables que otros?

Se presenta más en el sexo femenino. Lógicamente, ese es un factor de riesgo que no podemos modificar, pero por ejemplo en los pacientes con migraña sabemos que otros factores sí pueden modificarse al objeto de disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis. Entre ellos, la obesidad, el síndrome de apnea/hipopnea del sueño, el consumo excesivo de cafeína, el estrés crónico y la depresión.

¿Hay algún cálculo sobre su impacto económico?

Los estudios farmacoeconómicos rigurosos son muy escasos en éste grupo de afecciones, y no sólo deben contemplar los costes asociados a los medicamentos implicados en el tratamiento agudo del dolor, sino que deberían incluir el número de horas de trabajo perdidas a causa de cefaleas que causan una incapacidad, asistencias médicas, ingresos hospitalarios, costes intangibles…Podríamos decir a partir de un estudio nacional, que los costes sanitarios de  cada paciente con migraña crónica ascienden a casi 4.000 €/año, y a casi 1.000 €/año en los pacientes con migraña episódica (ocasional). A estos costes han de añadirse los costes por pérdida de productividad, gastos por incapacidad temporal y gastos intangibles (pérdida de horas de trabajo de familiares, amigos, compañeros, etc.).Un gran costo sociosanitario, en definitiva.

¿Qué señales podrían indicar a una persona que debe una persona acudir al médico por ese motivo?

Aparición de dolor de cabeza muy intenso, o en mayores de 50 años a los que habitualmente no les dolía la cabeza o tras un traumatismo craneal  o asociado a fiebre con vómitos y sin náusea, o en pacientes anticoagulados o sometidos a tratamientos oncológicos, pacientes  con el sistema inmunológico debilitado (pacientes frágiles) o dolor de cabeza que no calma con un analgésico habitual. Son situaciones en las que está justificado buscar la ayuda de un médico

Pensando en profesionales: ¿Sabemos qué carga asistencial constituyen
las cefaleas?

No existen estudios relevantes en España que revelen la carga asistencial que constituyen las cefaleas en el ámbito de la Atención Primaria. En torno al 15% de las consultas de la especialidad son en relación con cefaleas, bien primarias o bien secundarias.

Recientemente, se ha presentado un documento diciendo que solamente un 15% de los pacientes con migraña acceden a los medicamentos innovadores para controlar el dolor ¿Se puede decir algo similar de las cefaleas? Existen medicamentos innovadores en el tratamiento de las cefaleas, como por ejemplo el uso de la toxina botulínica (OnabotulinotoxinA) o distintos anticuerpos anti-péptido del gen relacionado con la calcitonina (CGRP son sus siglas en inglés) que están dando muy buenos resultados. Lógicamente, estos medicamentos deben de ser indicados por médicos especialistas en Neurología y con arreglo a un protocolo establecido, y en pacientes correctamente seleccionados. No obstante, no debemos perder de vista que la inmensa mayoría de los pacientes son bien controlados con los fármacos a disposición de la Atención Primaria, tanto en el manejo de las crisis como en la prevención.

¿Qué estrategias existen para el control de la cefalea?

El control de las cefaleas puede contemplarse desde dos ópticas diferentes una vez identificado el tipo clínico. Por un lado, y como siempre, el control del dolor en la crisis, mediante el uso de aquellos fármacos cuya utilidad esté fehacientemente acreditada, como es el caso la administración de oxígeno a alto flujo en la cefalea en racimos , los triptanes en la migraña o el bloqueo de los nervios occipitales en la neuralgia de Arnold,y en algunas situaciones migrañosas, y por otro en su vertiente preventiva como por ejemplo el verapamilo en la cefalea en racimos ,en una de la carbamazepina en la neuralgia del trigémino, y en el aprendizaje cognitivo-conductual en las cefaleas tensionales.

Todo ello puede hacerse en AP. No obstante, si se me permite decirlo, hay varios factores que juegan en contra de la eficiencia en éste campo. Uno de ellos es el tiempo que hay que dedicar al paciente para realizar la anamnesis dirigida, la exploración básica, selección si procede de las pruebas diagnósticas más eficientes en cada caso y establecimiento de la estrategia terapéutica. Tiempo escaso si consideramos las características de una consulta tipo de AP incluso sin tener que sustituir a algún compañero, atender incidencias urgentes, etc. Otro factor en contra es la limitación de pruebas diagnósticas a nuestro alcance. Sinceramente no veo por ningún lado las razones que impidan a un médico de familia solicitar una exploración complementaria si está justificado en la solicitud.

¿En qué habría que mejorar?

Creo que habría que mejorar en el diagnóstico y correcto tratamiento de ciertos tipos de cefalea. Un paciente con cefalea leve no suele ser problemático, pero puede serlo bajo ciertas circunstancias, como por ejemplo pacientes de más de 50 años que debutan con una cefalea, o aquellos que aún sufriendo cefaleas habitualmente las características de ésta cambian. También debemos los médicos de tener claro cuales son los signos de alarma que nos indiquen cuando hemos de ser diligentes remitiendo al paciente o bien a los Servicios de

Urgencias o bien a la consulta de Neurología, de forma normal o preferente. Finalmente, la inercia terapéutica, o bien la frustración de tratar a un paciente que acude reiteradamente a consulta, nos hace prescribir medicamentos que o bien no son recomendables (caso de los opiáceos, anunció débiles) o bien no identificar correctamente las cefaleas por abuso de analgésicos (paracetamol, ergóticos) u otros tipos de cefalea. En lugar de esto, deberíamos hacer una reflexión sobre si estamos haciendo todo lo que podríamos hacer, si debemos revaluar a ese paciente o debemos pedir una interconsulta razonable.