Dr. Luis Sabater Ortí: «La cirugía oncológica es la que más se beneficia de la reconstrucción vascular»

Entrevista al Dr. Luis Sabater Ortí, jefe de sección del Servicio de Cirugía General y Digestiva Hospital Clínico de Valencia y Catedrático en Cirugía por la Universidad de Valencia.

Pregunta.- ¿En qué consiste la cirugía de reconstrucción vascular y cuándo requiere un paciente este tipo de intervención quirúrgica?

Respuesta.-La cirugía de reconstrucción vascular se utiliza cuando es necesaria la extirpación de vasos sanguíneos importantes, que en muchas ocasiones vascularizan o irrigan estructuras vitales. Por ejemplo, cuando están infiltrados por algún tipo de tumor, es necesario extirparlos, y, si no se hace una reconstrucción de esa vascularización, el órgano o incluso la vida del propio paciente se pone en peligro.

Teniendo esto en cuenta, la reconstrucción vascular pretende restablecer la circulación sanguínea para que ese órgano pueda recibir de nuevo la sangre que necesita y mantener así la economía general del cuerpo.

En nuestra área de especialización, que es la cirugía de hígado, de páncreas y de vías biliares, un paciente requiere este tipo de intervención en casos de cirugía oncológica. Por ejemplo, en pacientes con un tumor hepático de gran tamaño que invade la vena cava o un cáncer de páncreas que invade el eje vascular que procede del intestino, el eje mesentérico-portal.

En todas estas ocasiones, si no se hace una reconstrucción de los vasos sanguíneos y no se consigue repermeabilizar los órganos de los que se ha tenido que extirpar sus vasos sanguíneos, el intestino u otro órgano quedaría sin sangre y eso es incompatible con la vida.

Por eso es tan importante hacer este tipo de reconstrucciones vasculares. Este es un ejemplo de cirugía hepatobiliopancreática, pero las reconstrucciones vasculares se hacen en todo tipo de cirugías (cardíaca, vascular, pulmonar).

P.-¿Qué patología son las más comunes entre los intervenidos?

R.- La cirugía oncológica es la que más se beneficia de este tipo de técnicas. Pero hay otras, como, por ejemplo, en la cirugía cardiaca o en cirugía aórtica, también es necesario hacer reconstrucciones vasculares. Pero insisto, cirugías de tipo oncológico o aórticas son en las que se extirpa un vaso sanguíneo porque está infiltrado por un tumor y hay que reconstruir ese vaso sanguíneo para que la sangre llegue al órgano. Si no se realiza, se pone en peligro el órgano o probablemente la vida del paciente.

P.-¿Cómo ha evolucionado la cirugía de reconstrucción vascular en los últimos años?

R.-La cirugía de reconstrucción vascular comenzó a principios del siglo XX gracias a un cirujano que se llamaba Alexis Carrel, quien, además, en 1912 por dichas investigaciones recibió el Premio Nobel. Desde entonces a la actualidad ha habido muchos cambios, pero principalmente de materiales. En los tipos de suturas, encontramos actualmente materiales más resistentes que facilitan la anastomosis. También, han aparecido las suturas mecánicas, que permite hacer suturas con instrumentos capaces de cortar y suturar vasos sanguíneos u otras estructuras como intestino…etc. Otra innovación relacionada y muy importante de cara a los trasplantes o procedimientos oncológicos más complejos con este tipo de cirugía es la circulación extracorpórea o diferentes tipos de by-pass que permiten mantener la oxigenación de órganos y tejidos mientras se realizan las anastomosis vasculares.

Sin embargo, la base técnica (anastomosis, unir un vaso sanguíneo con otro), sigue siendo la misma. Aunque también ha cambiado el manejo que se hace de las suturas y los materiales.

Otra forma que está cambiando más recientemente es la cirugía endovascular, hacer reconstrucciones vasculares o revascularizaciones de órganos con procedimientos endovasculares.

P.-¿La investigación en el campo de la cirugía de reconstrucción vascular en qué dirección se dirige? ¿Mayor seguridad, menos invasivas y con una recuperación más rápida de los pacientes?

R.- Se investiga sobre todo en realizar los procedimientos con mayor seguridad, con técnicas mínimamente invasivas y endovasculares. Respecto a los materiales, también se hacen investigaciones, sobre todo en materiales que permitan evitar las infecciones. Uno de los problemas que se produce en este tipo de intervenciones es la infección de las suturas.

P.-¿Cuáles son los principales retos/dificultades a las que se enfrenta un cirujano al llevar a cabo una reconstrucción vascular?

R.-Cuando haces una reconstrucción vascular el principal reto es que las dos bocas de unión se puedan acercar lo suficiente para poder hacer las uniones entre ellas. De lo contrario hay que colocar lo que llamamos injertos en medio de ellas. El reto más serio en la cirugía que hacemos nosotros, de hígado, páncreas y vía biliar, es conseguir que los dos vasos lleguen directamente o que tengamos que poner algún tipo de vaso sanguíneo en medio, que pueden ser un autoinjerto, injertos del propio paciente, o injertos externos, que pueden ser de tejidos humanos, de tejidos animales o de materiales derivados del plástico, que son inertes y que se pueden tolerar por el cuerpo. El reto es hacer que los dos vasos lleguen o se acerquen lo suficiente para poder hacer la anastomosis.

P.- ¿Cuáles son las principales técnicas quirúrgicas de reconstrucción vascular?

R.-La más frecuente es que el vaso sanguíneo llegue de una parte a otra. Podríamos decir, de manera coloquial, que tenemos una tubería y lo que hacemos es extirpar un trozo, porque se nos ha ido con el tumor. Luego, lo que debemos hacer es acercar los otros dos tubos lo suficiente para poder anastomosarlos (unirlos). Teniendo esto en cuenta, las técnicas quirúrgicas pueden ser:

Termino-terminal: que el vaso sanguíneo llegue de una boca a la otra
Término-lateral: De la parte final de un vaso a la lateral del vaso donde hay que unirlo.
Con injertos: Si no llegan bien los dos cabos a unir y hay que poner materiales interpuestos en medio (que pueden ser de tejidos humanos de cadáveres si está criopreservado, de animales o de materiales protésicos). Según lo que se necesite se utiliza una u otra técnica.

P.-¿De qué depende cada una de estas técnicas?

R.-Depende del calibre, del diámetro del vaso. Depende también de la consistencia de la pared. Las paredes venosas son mucho más finas y frágiles que las paredes arteriales. La pared arterial tiene más capas, la venosa es diferente y mucho más débil. Depende también de la zona anatómica. Hay zonas en las que los vasos tienen una consistencia más dura, que permite hacer la anastomosis con mayor facilidad y hay otras zonas del cuerpo donde las venas son más frágiles, débiles y hay más dificultad en hacer la anastomosis.

P.-¿Cuál ha sido el principal objetivo de las jornadas experimentales realizadas por Baxter en torno al tema?

R.-Los cirujanos a los que dirige el curso están en activo y hacen cirugías de páncreas, hígado o vías biliares y el objetivo del curso ha sido que cuando se encuentren con un problema importante de extirpación de vasos sanguíneos, bien porque el tumor lo esté invadiendo, o bien porque se produce un percance intraoperatorio o por cualquier otra circunstancia, lo sepan resolver.

P.-¿Qué competencias han adquirido los alumnos en estas jornadas? ¿Cómo impactará su práctica clínica diaria?

R.-Puede impactar de dos formas: la primera, es que cuando estén operando tumores sean capaces de hacer la reconstrucción vascular necesaria. Con ello, van a mejorar el pronóstico del paciente porque van a aprender a quitar tumores, donde sin saber esas técnicas de reconstrucción vascular no los podrían resecar. En segundo lugar, que si durante la cirugía se encuentran con un problema de este tipo y ya han avanzado tanto en la cirugía que han tenido que extirpar esos vasos sanguíneos, lo sepan reconstruir.

Con lo cual el objetivo clínico es doble. Por un lado, que sepan extirpar esos tumores que sin ese conocimiento no se puede realizar, y, segundo, que consigan que el paciente sobreviva a circunstancias intraoperatorias que en ocasiones son muy complejas.