Dr. Abellán: «Hay más posibilidades de dejar de fumar con cigarrillos electrónicos que de nicotina»

A pesar de los esfuerzos globales para reducir el tabaquismo, como los promovidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea con el objetivo de alcanzar sociedades «libres de humo» para 2040, más de mil millones de personas siguen fumando en todo el mundo, según los datos de la OMS. 

El problema básico radica principalmente en la adicción crónica a la nicotina y en la elevada toxicidad del humo de los cigarrillos combustibles, que contienen unas 7.000 sustancias químicas, de las cuales alrededor de un centenar son perjudiciales para la salud y pese a los tratamientos existentes, un alto porcentaje de fumadores no logra dejar el hábito.

Ante esta realidad, surge un debate necesario sobre la inclusión de estrategias de gestión de daños (GDT) como parte de las políticas de salud pública. En casos donde los tratamientos convencionales fracasan reiteradamente, se cuestiona la posibilidad de ofrecer alternativas menos perjudiciales, como los productos libres de combustión. Estas alternativas incluyen dispositivos como los cigarrillos electrónicos, productos de tabaco calentado (PTC) y el snus. 

Los cigarrillos electrónicos funcionan calentando un líquido con nicotina y saborizantes para producir un aerosol, sin llegar a combustionar. Los PTC, por su parte, calientan el tabaco a temperaturas inferiores a los 400 °C, generando un aerosol sin las sustancias tóxicas de la combustión. El snus, en cambio, se absorbe por vía oral sin generar humo alguno. Aunque todos estos productos contienen nicotina y no están exentos de riesgo, su perfil de daño es presumiblemente menor que el de los cigarrillos tradicionales, tal y como se detalla el informe Documento de consenso sobre tabaquismo y riesgo vascular .

«Aunque la cesación total es la vía más eficaz para mejorar la salud, la adopción de alternativas sin humo podría tener un impacto positivo en la salud pública si se implementa de manera generalizada» señala en entrevista a OKSALUD uno de los coautores del informe, el doctor José Abellán Alemán, Director de la cátedra de Riesgo Cardiovascular de la Universidad Católica de Murcia (UCAM) y  Coordinador Nacional de las Sociedades de HTA y Riesgo Vascular de España. 

En esta entrevista, el Dr. Abellán nos ofrece su visión sobre las políticas de reducción del daño y nos explica el rol que podrían jugar estas alternativas para ayudar a los fumadores a dejar atrás el cigarrillo convencional. 

PREGUNTA.- En el contexto actual del nuevo real decreto en tramitación, ¿Considera que las políticas de control del tabaco deberían integrar de forma explícita la gestión del daño como una herramienta complementaria a la cesación?

RESPUESTA.- En el documento de Consenso sobre tabaquismo y riesgo vascular de las Sociedades autonómicas de HTA y riesgo vascular de España se señala que el tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular mayor inductor y causante de gran cantidad de patologías crónicas y tumorales. Actualmente tenemos una tasa de fumadores en España sobre el 22% y un 40% no quieren dejar de fumar. Además, manejamos una tasa del 40-50% de fumadores entre los pacientes con cardiopatía isquémica y que siguen fumando.

Hoy han aparecido en escena otras alternativas al consumo tradicional de tabaco de combustión como los cigarrillos electrónicos y otros productos sin combustión, como el tabaco calentado o las bolsas de nicotina. Pues bien, desde la perspectiva de salud pública hay tres cuestiones clave:

• • ¿Estas alternativas están exentas de riesgo? La respuesta a esta cuestión es, claramente, no. Todo lo que entra al alveolo que no sea aire puro es malo, porque genera un proceso inflamatorio de las paredes alveolares que puede terminar con su destrucción. Sin embargo, estas alternativas tienen menor riesgo que fumar cigarrillos de combustión. Por una parte, se disminuye la producción de sustancias alquilantes, nitrosaminas y otros cancerígenos que están presentes en el humo del tabaco, con lo que disminuirá la agresión celular.
  • ¿Pueden ser una puerta de salida a los fumadores de combustión? La revisión de la Cochrane informa de que los pacientes tienen más posibilidades de dejar de fumar durante al menos seis meses usando cigarrillos electrónicos de nicotina que usando la terapia sustitutiva de nicotina.
  • ¿Pueden ser una puerta de entrada al tabaco de combustión? Este es un tema delicado y hay que legislar, claramente, para que los jóvenes no puedan adquirir este tipo de productos y puedan derivar a consumir el tabaco tradicional. Estamos frontalmente en contra de que los vapeadores sean una puerta de entrada al tabaquismo. En el Reino Unido se ha legislado para que a partir de una generación no se puedan adquirir este tipo de productos.

Por lo tanto, mi posición, dejando claro lo que he mencionado previamente, sería aplicar una legislación específica y flexible en este tipo de productos teniendo en cuenta lo mencionado. Para que nunca puedan ser una puerta de entrada y sí, una de salida.

P.- ¿Qué tipo de regulación considera más adecuada para los productos sin combustión, como los cigarrillos electrónicos o el tabaco calentado? ¿Deberían tener un marco específico distinto al de los cigarrillos tradicionales?

R.- Algunos países como Reino Unido, Canadá, Nueva Zelanda o Suecia incorporan productos sin combustión como una herramienta complementaria a las estrategias tradicionales de control del tabaquismo porque hay evidencia de que utilizado por fumadores adultos pueden constituirse como una alternativa con un riesgo menor que el tabaco de combustión y así van logrando disminuir la tasa de fumadores tradicionales. En el Reino Unido las autoridades sanitarias británicas indican que el vapeo reduce un 95% el riesgo.

En estos países la prevalencia de fumadores es sensiblemente inferior a la de España. Suecia (4,8% EN 2024), Reino Unido (11% en 2022), Canadá (11% en 2022), Nueva Zelanda (7% en 2023) y están a la cabeza de países con menor prevalencia de fumadores.

En España se opta por una estrategia de prohibición. Se están prohibiendo los sabores diferentes para los cigarrillos electrónicos y también, por extensión, el uso de las bolsas de nicotina, ya que al establecer un límite de 0.99 mg de nicotina por bolsa (frente a los 17 mg que tiene un cigarrillo convencional o los 20 mg de los cigarrillos electrónicos), las hacen inservibles porque no satisfacen la dependencia a la nicotina que tienen  los consumidores y volverán a otras fuentes de mayor aprovisionamiento de nicotina como la que les proporciona el tabaco de combustión.

P.- En su opinión, ¿cuáles son los riesgos de regular estos productos alternativos del mismo modo que los cigarrillos convencionales, pese a su menor perfil tóxico?

R.- En la lucha contra el tabaquismo tal vez necesitemos un cambio de paradigma siguiendo la experiencia de otros países. Necesitamos una regulación y fiscalidad más flexible para los productos sin combustión que los hagan una herramienta complementaria en la estrategia de lucha contra el tabaquismo. Si no diferenciamos unos de otros no creo que avancemos en la lucha contra el tabaquismo.

P.- ¿Deberían incluirse estos dispositivos en las estrategias de salud pública como herramientas de reducción del daño para fumadores que no logran dejar de fumar con métodos convencionales?

R.- Considero que sí se deberían incluir como una estrategia para ayudar a abandonar el tabaquismo.

P.- ¿Qué papel deberían tener los profesionales sanitarios a la hora de informar o recomendar estos productos como parte de una estrategia individualizada de abandono del tabaco?

R.- Todo sanitario debe velar por la salud de sus pacientes, pero adoptando una estrategia de corresponsabilidad. Velar por su salud es parte de nuestra obligación, pero también de su implicación como paciente. Estamos frontalmente contra el tabaco, pero tenemos que ser hábiles para adoptar la mejor estrategia para tratar de erradicarlo. Lo primero es que se conozcan estas alternativas. Luego que ayuden a sus pacientes a tomar la mejor decisión que consideren.

P.- ¿Cómo podrían establecerse mecanismos de control y calidad para garantizar que estos productos alternativos no se conviertan en una puerta de entrada para nuevos consumidores, especialmente jóvenes?

R.- Este es el quid de la cuestión. Es un tema difícil y complejo y que hay que saber gestionarlo. Los vapeadores no son inocuos y la sociedad los tiene como un capricho. Hemos visto cómo se regalan hasta en comuniones o bodas. ¡Hemos perdido la cabeza! Considero que se debería prohibir su dispensación a partir de un determinado año de nacimiento como se ha hecho en el Reino Unido. Así, esta nueva generación se verá libre de este tema.

P.- ¿Cree que el real decreto debería contemplar campañas de información diferenciadas que expliquen a la población los distintos niveles de riesgo entre cigarrillos convencionales y productos sin humo?

R.- Evidentemente creo que la información es poder y cuanta más información verídica se difunda y llegue el mensaje a todos, mejor. Luego que cada cual, en el ejercicio de su libertad, elija lo que considere más adecuado.

P.- Desde el punto de vista de la salud pública, ¿qué impacto podría tener una regulación más flexible o incentivadora para quienes optan por dejar el cigarrillo convencional usando estas alternativas?

R.- Fijémonos en Suecia que hoy ostenta la prevalencia de fumadores por combustión más baja de Europa. Su Ministerio de Sanidad ya la ha declarado un país sin humo. ¿Qué es lo que han hecho en Suecia para llegar a este objetivo? Pues han seguido una estrategia diferente. En Suecia en los últimos 50 años se ha extendido el consumo de “snus” (las bolsitas de tabaco oral) y se ha visto acelerada por la introducción de los vapeadores en 2015 y las bolsas de nicotina en 2018. El consumo de “snus” y bolsas de nicotina ronda en Suecia el 13% y tienen un 12% de consumidores de vapeadores que en total superan a los consumidores de tabaco de combustión. Pues bien, les invito a repasar las estadísticas suecas de incidencia de cáncer de pulmón que han bajado un 41% en relación con las de otros países europeos. Es decir, ahora en Suecia, la tasa de muertes totales por cáncer es un 38% menor.

P.- ¿Existe suficiente evidencia científica hoy en día como para justificar un tratamiento regulatorio distinto para estos productos, o hacen falta más estudios independientes a largo plazo?

R.- En Medicina nunca se está en posesión absoluta de la verdad y siempre son necesarios estudios que analicen cualquier situación y nos corroboren o destruyan las ideas actuales. Hay que ser humildes en los planteamientos y más en este tema tan complejo donde nadie está en posesión absoluta de la verdad. Pero si nos atenemos a las evidencias actuales, yo me inclinaría por regular específicamente la utilización de estos productos que se presentan como alternativas para aquellos fumadores que no quieren o no pueden dejar de fumar el cigarrillo de combustión. Sí regularía el acceso o la dispensación a aquellos que con patologías crónicas cardiovasculares que siguen fumando pero también creo que hay que legislar específicamente para que no sirvan de puerta de entrada a fumar entre los jóvenes, es un tema tan delicado. Es decir, nunca facilitándoles como una puerta de entrada, pero sí ofrecerlos como una puerta de salida.

P.- ¿Qué países considera como referentes en cuanto a la regulación de productos de riesgo reducido y qué lecciones podría extraer España de esos modelos?

R.- La Unión Europea se marcó como objetivo para 2040 tener una tasa de fumadores del 5%. Estamos muy lejos de ese objetivo. Sólo Suecia lo ha alcanzado ya bajando desde una tasa de fumadores del 15% en 2008.

Suecia ha seguido una estrategia integral combinando la estrategia MPOWER, con una regulación y fiscalidad más flexible para los productos de tabaco sin combustión.  Para mí los países más avanzados en este tema son Suecia, Nueva Zelanda, Australia, Canadá y Reino Unido.