El Dr. Bernardino Alcázar: «Los tratamientos biológicos abren una nueva dimensión en la EPOC»

La EPOC afronta una nueva etapa con el desarrollo de tratamientos dirigidos a determinados perfiles de pacientes. Para conocer qué muestran los nuevos resultados de fase III de tozorakimab, el fármaco en investigación de AstraZeneca, y qué posibilidades podría abrir en el abordaje de la enfermedad, OKSALUD entrevista al doctor Bernardino Alcázar-Navarrete, especialista en Neumología, que explica de forma clara el alcance de estos nuevos resultados.

Pregunta.- ¿Para qué pacientes está pensado especialmente este nuevo tratamiento?

Respuesta.- Los resultados que acabamos de conocer sitúan a tozorakimab como una posible opción para un grupo de pacientes que todavía representa una necesidad importante en EPOC: aquellos que, a pesar de recibir correctamente el tratamiento inhalado que les corresponde, continúan sufriendo exacerbaciones o crisis de la enfermedad. En los estudios OBERON y TITANIA se incluyeron pacientes que habían presentado al menos dos exacerbaciones moderadas o una grave durante el año anterior.

P.- ¿Estamos hablando de un medicamento para cualquier persona con EPOC o solo para un grupo concreto de pacientes?

R.- No debemos pensar en él como un tratamiento para todas las personas con EPOC. La base del tratamiento de la enfermedad seguirá siendo dejar de fumar, la actividad física y la rehabilitación cuando estén indicadas, la vacunación y, por supuesto, el tratamiento inhalado. Los nuevos tratamientos biológicos vienen a cubrir una necesidad adicional: la de pacientes que mantienen un riesgo elevado de exacerbaciones a pesar de que todo lo anterior esté correctamente optimizado.

Lo interesante de tozorakimab es que los ensayos han estudiado una población relativamente amplia dentro de ese grupo de pacientes de alto riesgo.

P.- ¿Qué características tiene que presentar un paciente para poder beneficiarse de este tratamiento?

R.- Si nos atenemos a los ensayos clínicos publicados, estamos hablando fundamentalmente de pacientes con EPOC sintomática y con exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento inhalado de mantenimiento. Los estudios incluyeron tanto fumadores actuales como exfumadores y, algo especialmente relevante, no exigieron una cifra determinada de eosinófilos en sangre.

Por tanto, más que fijarnos en un único biomarcador, uno de los aspectos que habrá que valorar será el propio comportamiento clínico de la enfermedad: si el paciente continúa exacerbando a pesar de recibir un tratamiento adecuado.

P.- ¿Qué significa que algunos pacientes con EPOC tengan una inflamación de tipo 2? ¿Cómo se sabe si la tienen?

R.- La EPOC no es una única enfermedad desde el punto de vista biológico. Bajo el mismo diagnóstico podemos encontrar mecanismos inflamatorios diferentes. En algunos pacientes existe una mayor participación de la denominada inflamación tipo 2, que podemos aproximar en la práctica clínica mediante biomarcadores como los eosinófilos en sangre.

Pero aquí hay un aspecto importante: tozorakimab no se ha desarrollado exclusivamente para pacientes con inflamación tipo 2. Actúa bloqueando la interleucina 33, o IL-33, una señal de alarma que se libera en el epitelio respiratorio y que puede activar diferentes vías inflamatorias. De hecho, en los ensayos el beneficio se observó en distintos niveles de eosinófilos, incluso en pacientes con cifras bajas. Eso puede ampliar considerablemente el tipo de paciente candidato a una terapia biológica si finalmente el medicamento recibe la correspondiente autorización.

P.- ¿Qué pacientes con EPOC siguen teniendo problemas a pesar de utilizar correctamente sus inhaladores?

R.- Existe un grupo de pacientes que, aun utilizando correctamente una doble o triple terapia inhalada, sigue presentando exacerbaciones, visitas a Urgencias o ingresos hospitalarios. Son precisamente los pacientes que más nos preocupan, porque cada nueva exacerbación puede tener consecuencias sobre su calidad de vida, su capacidad funcional y la evolución futura de la enfermedad.

Antes de considerar nuevas terapias, evidentemente, debemos comprobar que el diagnóstico sea correcto, revisar la técnica inhalatoria y la adherencia, abordar el tabaquismo y buscar otras causas que puedan estar contribuyendo. Pero cuando todo esto está optimizado y el paciente continúa exacerbando, necesitamos nuevas alternativas.

P.- ¿Puede este tratamiento reducir el número de veces que un paciente sufre una crisis respiratoria y necesita acudir al hospital?

R.- Los resultados son muy relevantes en este sentido. En los dos ensayos fase III publicados, tozorakimab redujo aproximadamente un 30% las exacerbaciones moderadas o graves respecto a placebo, añadido al tratamiento inhalado habitual. En exfumadores, que constituían la población principal del estudio, las reducciones fueron del 29% en OBERON y del 34% en TITANIA.

Es importante ser rigurosos: el objetivo principal estudiado fue el conjunto de exacerbaciones moderadas y graves, y no exclusivamente los ingresos hospitalarios. Pero reducir las exacerbaciones es uno de nuestros principales objetivos en EPOC porque son acontecimientos que condicionan de forma muy importante el pronóstico del paciente.

P.- ¿Cómo se administra el tratamiento y con qué frecuencia tendría que recibirlo el paciente?

R.- En los ensayos OBERON y TITANIA se administró mediante una inyección subcutánea de 300 mg cada cuatro semanas, añadida al tratamiento inhalado habitual. Esto es importante: un biológico no sustituye a los inhaladores, sino que se plantea como un tratamiento adicional en determinados pacientes.

La pauta que finalmente se utilice en la práctica clínica deberá ser, naturalmente, la que establezcan las agencias reguladoras si el medicamento es autorizado.

P.- ¿Estamos ante un cambio importante en la manera de tratar la EPOC o todavía es pronto para hablar de una revolución terapéutica?

R.- Creo que estamos ante un cambio importante, aunque probablemente utilizaría con prudencia la palabra “revolución”. Durante muchos años hemos tratado la EPOC fundamentalmente con broncodilatadores y corticoides inhalados. La llegada de los tratamientos biológicos introduce una nueva dimensión: intentar actuar sobre mecanismos concretos que están detrás de la enfermedad.

Y el dato especialmente interesante de tozorakimab es que la señal de eficacia no parece limitarse únicamente a pacientes con eosinófilos elevados. Por primera vez se abre la posibilidad de que una terapia biológica dirigida pueda tener utilidad en una población más amplia de pacientes con EPOC y exacerbaciones. Ahora necesitaremos trasladar los resultados de los ensayos a la práctica clínica y aprender a identificar con precisión qué pacientes obtienen el mayor beneficio.

P.- Si tuviera delante a un paciente con EPOC que ha sufrido varias crisis este último año pese a seguir su tratamiento, ¿qué le diría sobre las nuevas posibilidades que se abren?

R.- Le diría, en primer lugar, que no debemos asumir que tener varias crisis al año sea inevitable por el hecho de padecer EPOC. Revisaría con él todo lo que podemos mejorar: los inhaladores, su técnica y adherencia, el abandono del tabaco si todavía fuma, la vacunación, el ejercicio, la rehabilitación pulmonar y las posibles enfermedades asociadas.

Y después le explicaría que estamos entrando en una etapa nueva en el tratamiento de la EPOC. Estamos empezando a disponer de terapias dirigidas a mecanismos biológicos específicos para pacientes que continúan exacerbando a pesar de recibir un tratamiento óptimo. Tozorakimab es un buen ejemplo de esa evolución. Los resultados de fase III son muy prometedores, pero debemos esperar a que concluya el proceso regulatorio y, cuando estas opciones estén disponibles, seleccionar cuidadosamente al paciente que realmente pueda beneficiarse.

El mensaje para el paciente es, por tanto, esperanzador: hoy conocemos mucho mejor la EPOC y cada vez tenemos más posibilidades de personalizar su tratamiento y, sobre todo, de intentar evitar la siguiente exacerbación.