María Nieto: «La educación terapéutica en diabetes puede reducir un 62% el coste farmacológico»

María de la O Nieto, enfermera del Servicio de Endocrinología y Nutrición  del Hospital Clínico de Valladolid. Soy enfermera del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico de Valladolid. Diplomada en enfermería por la Universidad de Valladolid y Graduada en enfermería por la Universidad de León. Colaboradora de formación de los EIR de Familia y Comunitaria, así como de los EIR de Trabajo. Investigadora del Instituto de investigación de endocrinología y nutrición de la Universidad de Valladolid (IENVA). Recientemente me he incorporado al Grupo de Trabajo de Educadoras de la Sociedad Española de Diabetes (SED).

Pregunta.- ¿Qué es una enfermera de práctica avanzada (EPA)?

Respuesta.-No puedo aún considerarme enfermera de práctica avanzada porque no tengo una formación de postgrado que me acredite como tal. Mi objetivo a muy corto plazo es realizar el máster en Bases para la atención y educación de las personas con diabetes que ofrece la Universidad de Barcelona. Espero poder hacer la prescripción para el curso que viene y comenzar el siguiente con la formación.

Según el Consejo Internacional de Enfermería, la EPA es una “enfermera generalista o especializada que ha adquirido, mediante formación de posgrado (mínimo un título de máster) la base de conocimiento experto, habilidades para la toma de decisiones complejas y competencias clínicas para la práctica avanzada de la enfermera, cuyas características están  modeladas por el contexto en el que se acredita para ejercer”.

Creo que es necesario que todas aquellas enfermeras que trabajamos en la  educación con el paciente con diabetes tengamos una formación de experto en diabetes, interdisciplinar y acreditada, aunque en España no exista un  reconocimiento de esta especialización como tal. De esta forma, podremos ofrecer al paciente una mejor calidad en los cuidados y recomendaciones que le aportamos.

P.- ¿Cuál es el papel de la enfermera diabetóloga?

R.- El papel de la enfermera educadora en diabetes es facilitar los conocimientos y habilidades imprescindibles para el autocuidado del paciente con diabetes. Esto se logra mediante el apoyo a la propia persona, a su familia y/o cuidadores, para que el paciente pueda autogestionar su vida con diabetes y obtener los mejores resultados posibles. Para ello es importante que el profesional educador en diabetes tenga la formación adecuada y esté al lado del paciente en distintos momentos:

 En el momento del diagnóstico.
 En la valoración periódica de educación, nutrición y necesidades emocionales: revisión de
conocimientos, habilidades…
 Cuando surgen nuevos factores que complican el autocuidado del paciente con diabetes.
 Y cuando se producen transiciones en la atención, cambios situaciones vitales
4. ¿Cómo se ha formado?
He adquirido formación gracias a:

 Cursos y talleres relacionados con la diabetes a los que he asistido y financiado
personalmente junto con la evidencia científica publicada en revistas científicas y artículos
sobre diabetes.
 Las sesiones y talleres dentro del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico
de Valladolid donde trabajo.
 La asistencia a los Congresos nacionales de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y a
regionales de la Sociedad Castellanoleonesa de endocrinología, diabetes y Nutrición
(SCledyn).
 A través de las distintas farmacéuticas y casas comerciales relacionadas con la diabetes que
nos ofrecen formación directa a los profesionales que trabajamos con estos pacientes.

P.- ¿Están las enfermeras de AP y hospitalaria formadas en estos aspectos? Consecuencias.

R.-Yo creo que afortunadamente los profesionales implicados en la educación del paciente con diabetes estamos cada vez más formados. Pero aún nos falta mucho más, la especialidad de enfermero/a educador/a en diabetes no está reconocida y cualquier profesional enfermero puede acceder al puesto, aunque tenga mínimos conocimientos en diabetes.

Además, los enfermeros de Atención Primaria no solo tienen en cartera de servicio a pacientes con diabetes por lo que la especialización es más difícil para ellos que tienen que formarse también en otras patologías. Y desde luego, la consecuencia directa de una mayor y mejor formación de los profesionales es proporcionar cuidados de mayor calidad al paciente con diabetes que se traduce en un mejor autocontrol por su parte.

P.-¿Cuántas enfermeras diabetólogas hay en España? ¿Cuántas debería haber en el SNS?

R.-Dado que la especialidad no está reconocida, es muy difícil determinar  cuántos educadores hay. Sobre esta pregunta y alguna más, desde la Sociedad Española de Diabetes (SED) surgió la idea de realizar un estudio para evaluar la situación de los educadores en diabetes. Este trabajo se encargó al grupo de trabajo de educación terapéutica siendo la investigadora principal Carmen Yoldi.

Actualmente el estudio aún no ha finalizado, aunque los resultados preliminares presentados en el último Congreso de la SED ponían en relevancia que en este sentido queda mucho por hacer ya que la dotación de enfermeras con formación adecuada en diabetes es claramente deficitaria.

P.- ¿Qué estrategias emplea este tipo de enfermera para el abordaje de la persona con diabetes?

R.-Es importante el abordaje interdisciplinar del paciente con diabetes y el apoyo de las nuevas tecnologías; la monitorización flash de glucosa, la monitorización continua de glucosa, los infusores continuos subcutáneos de insulina, los sistemas híbridos de asa cerrada, los SmartPens… Todo esto ha supuesto todo un avance en la mejora tanto del control metabólico como  en la calidad de vida del paciente, aunque a veces limitado sólo para un tipo determinado de paciente con diabetes o dependiendo de la financiación  aprobada por cada Comunidad.

Como estrategias críticas para lograr el empoderamiento del paciente hay que tener en cuenta la participación mutua profesional-paciente, la sensibilización del paciente frente a su patología y el aporte de una información suficiente.

Con la financiación recientemente de la monitorización flash de glucosa en los pacientes con diabetes tipo 2 en algunas Comunidades Autónomas se abre un gran abanico de posibilidades también para este tipo de pacientes. Ya en los pacientes tipo 1, durante la pandemia COVID fue un gran apoyo con la posibilidad de obtener de manera remota las descargas del control glucémico del día completo pudiendo iniciar e implantar las consultas telemáticas. Ahora tenemos posibilidad de ayudar también al paciente con diabetes tipo 2. Con este tipo de registros podemos ayudar al paciente a autogestionar su diabetes, activar las alarmas de glucosa y que puedan tomar decisiones en función de las flechas de tendencia que les aparecen en la pantalla del monitor o el móvil si usan la APP.

La evidencia científica indica una reducción significativa de hipoglucemias, así como mejores tiempos en rango y disminución de la variabilidad glucémica. En definitiva, estos sistemas mejoran el control glucémico.

P.- ¿Precisan educación y formación los pacientes con diabetes y sus cuidadores? Ejemplos de la actuación de la enfermería en este aspecto.

R.-Desde luego, es necesaria la formación tanto del paciente como el cuidador. Sociedades científicas como la Asociación Americana de Diabetes (ADA), referente mundial en Diabetes, han declarado que la educación es un derecho que tiene todo paciente con diabetes y debe formar parte del tratamiento en todos los sistemas de salud, tanto públicos como privados. Desde la Sociedad Española de Diabetes (SED) se apoya esta postura y fomenta la formación especializada de los profesionales implicados en la educación del paciente con diabetes. Indica que hay que reivindicar la educación en diabetes de forma conjunta, tanto por parte de los pacientes como de los profesionales sanitarios. Y que es necesario dar visibilidad a los beneficios que proporciona la educación, que no se conocen, y reducir todas las barreras, evaluando y creando evidencias.

Sin embargo, el presidente de la Federación Española de Diabetes (FEDE) advierte que sólo el 45% de las personas con diabetes había recibido formación parte de los profesionales sanitarios en algún momento del diagnóstico. Y es importante que la educación llegue a todos independientemente del tipo de diabetes que tenga y del lugar donde viva.

Con respecto a los mejores ejemplos de actuación en consulta, los encontramos en los programas estructurados de educación terapéutica (PET). Son programas planificados y progresivos, coherentes con los objetivos, flexibles en los contenidos, que cubren las necesidades clínicas y psicológicas individuales, se adaptan al nivel y contexto cultural de las personas y familias a las que van dirigidos.

Están planificados según estándares y puede haber distintos tipos según la población a la que va dirigidos: DM1, DM2, Diabetes gestacional, Pediatría, Diabetes pregestacional, paciente con sistemas de monitorización, paciente con sistemas de asa cerrada… Creo que este es el camino para todos y vamos a seguir trabajando para poder tener activos los distintos protocolos para poder ofrecer la mejor calidad a nuestros pacientes con diabetes.

En este sentido, es importante destacar la colaboración entre las 4 educadoras que trabajamos en nuestro Servicio (Sofía Del Amo, Ana Collantes, Marta Sánchez y yo misma) y el apoyo que recibimos de nuestras TCAEs, y endocrinólogos, así como de nuestra Supervisora María Ángeles de Castro y nuestro Jefe de Servicio, Daniel de Luis. Cabe destacar el impulso de la función investigadora que la Dirección de enfermería del Hospital Clínico de Valladolid está haciendo para lograr evidencias que puedan respaldar el trabajo enfermero en nuestras consultas.

P.-¿Qué debe conocer el paciente con diabetes?

R.-Lo más importante es que el paciente/familia/cuidador conozca su enfermedad, en qué consiste, cuál es su tratamiento, los objetivos, las posibles complicaciones agudas y cómo resolverlas adecuadamente, así como las complicaciones a largo plazo; la dieta, el ejercicio, así como la actuación ante las distintas situaciones diarias.

Es necesario poner a disposición del paciente todos los recursos tecnológicos existentes para cada persona, así como el material educativo de la consulta, material en la web, distintas APP para facilitar contaje por raciones, de ejercicio… Todo aquello que pueda ayudarle en el día a día con su diabetes.

El paciente con diabetes debe conocer qué hacer y ser capaz de adaptarse a las distintas situaciones: trabajo, turnos, estudio, ejercicio, viajes, salidas con amigos, fiestas… En definitiva, poder realizar las actividades de su vida diaria de una manera segura.

El paciente/familia/cuidador/ debe tener los conocimientos suficientes para autogestionar su diabetes encontrando en el educador en diabetes el pilar en el que apoyarse para ayudar a conseguirlo.

P.-¿Hay diferencias en la formación del paciente en función de la edad y educación?

R.- Sí, claro. Desde luego la educación hay que centrarla en la persona y no solamente en la enfermedad. El estudio multinacional DAWN (2001) reveló diferencias importantes entre las necesidades de apoyo psicosocial y educativo de las personas que viven con diabetes y la atención disponible para ellos. Por ello se realizó el llamado a la acción global DAWN en busca de implementar un modelo de atención centrada en la persona a partir de sus necesidades. Surgió entonces el DAWN 2 (2011) para conocer la percepción de la atención y necesidades de los actores, desde su contexto, cuyo objetivo fue evaluar barreras y facilitadores para el manejo activo y exitoso de la diabetes entre pacientes que viven con diabetes, sus familiares o cuidadores y profesionales del cuidado de la salud.

Por lo tanto, tenemos que realizar una educación en función de las necesidades educativas y emocionales y preferencias de cada paciente, tener en cuenta la capacidad de aprendizaje de cada uno, los prejuicios y conocimientos previos, su entorno sociolaboral, los aspectos mentales y psicológicos, sus rutinas y hábitos, así como el tipo de diabetes que tenga diagnosticada. Además, debe de llegar a todo el paciente con diabetes, así como los recursos de los que disponemos independientemente de la Comunidad a la que pertenezca y el Hospital que tenga de referencia. No es justo, por ejemplo, que haya pacientes con diabetes tipo 2 que tengan financiada la monitorización flash desde hace meses, y los pacientes de nuestra comunidad (Castilla y León) hayan tenido que esperar hasta este mes de julio para poder beneficiarse de ello.

P.- La importancia de esta educación diabetológica radica en que permite reducir las complicaciones y hospitalizaciones provocadas por la diabetes y contribuye a reducir el gasto sanitario. ¿Podrá darme cifras?

Ya en el informe de la FEDE (Federación Española de Diabetes) sobre el impacto económico de la diabetes tipo 2 en España se pone de relevancia la importancia de la educación terapéutica en diabetes pudiendo ser la medida terapéutica con mayor impacto en la reducción de complicaciones como amputaciones, comas por diabetes y días de hospitalización. En este informe se indica que hay 3 tipos de costes que determinan el impacto de la diabetes:

 Los costes directos sanitarios que paga el SNS: medicación, pruebas, visitas y consultas y hospitalizaciones.
 Los costes directos no sanitarios: cuidados personales formales e informales, servicios sociales, transportes sanitarios e infraestructuras que son sufragadas por el propio paciente o familia.
 Y los costes indirectos: pérdidas por productividad laboral por mortalidad prematura o morbilidad y costes derivados por la pérdida de tiempo de ocio.

Según ese informe, la carga económica de la diabetes corresponde al 8.2% del total del presupuesto sanitario, lo que implica 5.809 millones de euros anuales, de los cuales 2.143 millones eran debidos a las complicaciones de la diabetes. Y, en costes indirectos, la estimación correspondía aproximadamente a unos 2800 millones de euros anuales.

En este mismo informe, el profesor Ángel Gil de Miguel indicaba que la educación terapéutica en diabetes era esencial para entender la importancia de la alimentación e instaurar hábitos saludables.

Y, que el hecho de hacer ejercicio físico durante media hora semanal podía llegar a reducir un 25% el coste del tratamiento de la diabetes. Además, si le añadíamos una dieta saludable equilibrada se podría reducir hasta en un 50% el coste.

Esto apoya lo que diversos estudios ya evidencian, y es que la educación terapéutica en diabetes puede llegar a reducir anualmente un 62% los costes en tratamientos farmacológicos. De ahí que la educación terapéutica en diabetes sea un pilar esencial en el tratamiento del paciente con diabetes debiéndose invertir más en lograr equipos formados de educadores DE diabetes especializados.