Dr. Esteban Jódar: «La insuficiencia en vitamina D puede asociarse a un mayor fracaso en la quimioterapia»

El cáncer es una lacra que, lejos de disminuir sus cifras de nuevos casos, han aumentado en los últimos años. En esta entrevista con el Dr. Esteban Jódar, jefe del Departamento de Endocrinología y Nutrición Clínica en Quirónsalud Madrid y uno de los mayores expertos en Vitamina D de España, nos hablará detalladamente sobre la relación directa que hay entre la vitamina D (en  realidad, la hormona D) y el cáncer.

Pregunta.- Para iniciar esta entrevista y que los lectores tengan una aproximación de lo que va usted a explicarnos, díganos como concepto general qué es la vitamina D, que en realidad es la hormona.

Respuesta.-Realmente es un sistema hormonal complejo que nos acompaña evolutivamente desde que somos mamíferos, incluso antes, y que ha ido adquiriendo funciones diferentes.

Entre esas funciones destacan una primera más relacionada con una defensa antimicrobiana y antiviral, hasta las que conocemos más recientemente como la regulación de la absorción eficiente del calcio, la regulación del metabolismo mineral, de la inflamación o de la proliferación celular. Realmente, como grupo químico, se parece mucho más a las hormonas esteroideas, y de hecho funciona como un factor de transcripción que hace que se regule la expresión de una enorme cantidad de genes. Hoy en día se habla de 300 o 500 genes.

P.-Distintos estudios epidemiológicos han mostrado que en zonas con mayor exposición a los rayos UVB existe una menor incidencia y mortalidad hasta en hasta 13 tipos de cáncer, entre ellos, mama, colon, ovario y próstata. ¿Una adecuada suplementación con vitamina D podría prevenir cerca de 30 mil muertes por cáncer al año?

R.-Yo creo que con esto hay que ser enormemente cuidadoso porque en realidad ese análisis hace una serie de extrapolaciones basadas en estudios observacionales en los que se ha visto que hay más riesgo de aparición de ciertos cánceres cuando los niveles de vitamina D en sangre son más bajos y asumiendo que su normalización reduciría ese riesgo. Es verdad que es un estudio interesante que nos puede dar una cierta estimación de hasta dónde podría llegar el efecto, pero todavía nos faltan datos que demuestren el efecto reduciendo el cáncer.

Sí tenemos metaanálisis que nos demuestran algo más clara la asociación con la mortalidad por cáncer. En este sentido, hay que diferenciar si es un marcador o un factor causal, es decir, si esos pacientes que tienen mayor mortalidad y mayor incidencia de cáncer lo tienen porque tienen la vitamina D más baja o si, por el contrario, hay una confusión de efectos entre tener una vida más sana, tener mejores niveles de vitamina D y, por lo tanto, tener menos riesgo de cáncer.

P.- El sistema hormonal D parece ser capaz de regular más de doscientos genes que tienen que ver, entre otros muchos casos, con la aparición de ciertos cánceres como los de colon, próstata y mama, ¿es así?

R.- En relación al cáncer, realmente muchos de ellos son cánceres epiteliales donde la vitamina D es esencial porque regula muchos genes para la apoptosis de las células, o sea la muerte programada de células, que regula su proliferación y que también regula la diferenciación. Por tanto, aunque por supuesto no es el único factor, los oncólogos saben la enorme cantidad de genes implicados en la tumorogénesis y en la proliferación celular.

Lo que sí podemos decir es que hay un proceso continuo en nuestro cuerpo en el que estamos siempre perdiendo células y hay células que están continuamente muriendo, y estamos, en la medida de lo posible, intentando regenerarlas. La vitamina D es esencial modulando muchos de los genes que están implicados en la proliferación y, sobre todo, en la diferenciación y en la muerte celular programada en diversos tejidos, especialmente en tejidos con componente epitelial.

P.- En cáncer de mama, se ha observado hasta un 82% menos de incidencia de cáncer de mama en el seguimiento prospectivo de hasta 4 años en las mujeres con valores de 25(OH)D ≥60 ng/ml respecto a aquellas con valores por debajo de 20 ng/ml. En este sentido, ¿se considera el déficit de vitamina D como un factor modificable para el riesgo de cáncer de mama?

R.- Yo diría que, a fecha de hoy, es un factor que está empezando a interesar a nuestros compañeros oncólogos en la aparición de cáncer y, sobre todo, en la mortalidad y en un peor pronóstico. Vuelvo a insistir, no olvidemos nunca que va a ser difícil en qué parte es un factor confusor, porque estamos hablando de mujeres que tienen un estilo de vida más saludable, se cuidan más, toman suplementos, hacen más ejercicio al aire libre… frente a factores de riesgo que están claramente asociados a cáncer de mama y peor evolución como son el sedentarismo o la obesidad sin ir más lejos, además de tabaco y alcohol. Por lo tanto, hay que tener siempre esa cautela.

Es cierto que tenemos muchos datos experimentales en laboratorio donde muchos genes que son necesarios o juegan un rol en la aparición del cáncer de mama y que, como sabe, además tienen muchos tipos que son muy diferentes y que tienen muy diversa evolución y pronóstico, muchos de esos genes pueden estar modulados por el sistema hormonal D. Y también hay algunos datos recientes muy interesantes que demuestran que adecuadas concentraciones de vitamina D pueden asociarse a una menor tasa de fracaso a los tratamientos quimioterápicos.

Esto también es atractivo, pero, nuevamente, no sabemos en qué medida es un epifenómeno o si hay una relación causal. En cualquier caso, parece razonable asegurar que en las personas de riesgo, o con cáncer de mama, se tengan concentraciones seguras pero en el límite alto. Veremos concentraciones en torno a 30 o 40 nanogramos mililitro de 25 hidroxivitamina D, que es el metabolito que medimos para saber cómo está el sistema hormonal D en una persona.

P.- Muchos pacientes oncológicos pasan temporadas hospitalizados, tienen problemas de malabsorción, osteoporosis… y ¿se relaciona con el déficit de la vitamina D?

R.- Obviamente sabemos que es un factor de riesgo. Sabemos que los ingresos prolongados se asocian a poca exposición solar y también se asocian con un peor estado general, incluso con situaciones de malnutrición, que tampoco ayuda. Pero nuevamente seguimos teniendo el problema de que tampoco sabemos en qué medida estamos hablando de una relación causal o no. En cualquier caso, y esto debe ser el discurso, puesto que estamos hablando de un sistema hormonal endógeno, que todos tenemos y a todos nos debe funcionar, lo que deberíamos de asegurarnos es que todo el mundo tenga concentraciones razonables y seguras como las que recomiendan las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición o de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo.

P.- Cerca del 50% de la población tiene insuficiente vitamina D, con unos niveles séricos de 25-OH vitamina D, por debajo del punto de corte de entre 20 y 30 ng/ml. Además, en personas obesas, de edad avanzada o pigmentación oscura de la piel, el déficit de vitamina D se dispara hasta el 90%. ¿Son datos que la población no comprende?

R.- Lo primero que hay que decir es que este hallazgo fue incluso sorprendente para muchas personas, cuando un país como el nuestro, que vive del turismo de sol y playa en gran medida y se nos dice que somos insuficientes en vitamina D, como publicó el doctor Quesada hace ya lustros. Lo primero que causó fue una cierta incredulidad. Sin embargo, conforme han ido abundando los datos, la razón es sencilla y es que en España no hay hábito de suplementar con vitamina D los alimentos de uso común como sucede en el norte de Europa, donde los cereales de desayuno, los zumos, la leche… suelen estar suplementados. Por tanto, ahí tenemos un razonable margen de mejora a la hora de animar a la suplementación que correspondería, probablemente, tanto a la industria como a las autoridades sanitarias. Entre tanto, la realidad es tozuda y se han publicado múltiples datos en nuestro país que demuestran que incluso los grupos poblacionales de personas jóvenes y aparentemente sanas, tienen entre un 30 y un 50% de proporción de insuficiencia de vitamina D y que, además, ese riesgo aumenta conforme hablamos de grupos de población con ciertas características como son las personas obesas o con la piel más oscura, al igual que aumenta en segmentos de población con osteoporosis, con diabetes u otros grupos de riesgo a los que sí se recomienda de forma activa la vitamina D.

P.- ¿Cuál es la mejor vitamina D para los adultos?

R.- Lo ideal sería conseguir la mejor concentración de vitamina D a través de un estilo de vida saludable, incluyendo la alimentación con alimentos ricos en vitamina D, como pescados grasos salvajes, algunas setas, champiñones… y ejercicio al aire libre, etc. Con todo y con eso, en nuestro país y con nuestra latitud solo podemos producir vitamina D durante seis meses al año por la exposición solar, los otros seis meses deberemos estar a expensas de lo que hayamos producido gracias a la exposición solar y a lo que podamos ingerir a través de los alimentos. Pero la ingestión de la cantidad adecuada de vitamina D por sí sola suele ser casi imposible, lo que nos lleva a la situación actual.

No hablamos de una mejor vitamina D, lo que medimos como valoración del sistema hormonal D son las concentraciones de 25 hidroxivitamina D en sangre y el objetivo debe ser el de alcanzar determinadas concentraciones que se asocian a un menor riesgo de enfermedad. Eso se puede alcanzar con diversos suplementos, algunos más seguros que otros, unos con control médico y otros como suplementos dietéticos, unos considerados fármacos de prescripción y otros que se puede conseguir en un polivitamínico. Aquí recuerdo de nuevo las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición o el consenso de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral, donde se recomiendan las que son las dos vitaminas D más utilizadas en nuestro país, la vitamina D3 y la 25 hidroxivitamina D. No son equivalentes, tienen diferencias farmacogenéticas, en velocidad de acción, etc. Pero lo importante es que alcancemos esos niveles adecuados de 25 hidroxivitamina D en sangre.