¿Cuándo se debe operar una lesión de menisco?

Los meniscos son dos discos de fibrocartílago (dos cojinetes de tejido duro), con forma de C, localizados entre la tibia y el fémur, en la articulación de la rodilla. Su función es de amortiguación para estos huesos y contribuyen a dar estabilidad y facilitar la función de la rodilla. Los atletas que practican deportes de contacto como fútbol y hockey son propensos a sufrir desgarros de menisco. Pero también se puede padecer esta lesión simplemente cuando nos arrodillamos, hacemos un apoyo forzado, nos ponemos en cuclillas o levantamos mucho peso. El riesgo de sufrir lesiones aumenta a medida que envejecemos, cuando los huesos y tejidos alrededor de la rodilla comienzan a desgastarse, apunta WebMed.

El traumatólogo Manuel Villanueva, director médico de Avanfi, puntualiza: «Las lesiones meniscales pueden ocurrir a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes entre los distintos grupos de edad. La lesión del menisco aparece como resultado de una combinación de fuerzas: compresión, flexo-extensión de la rodilla junto con maniobras de rotación interna o externa forzadas, tracción, con la pierna apoyada en el suelo, a lo que se suma el peso corporal». Y recuerda que el menisco interno se lesiona con más frecuencia que el externo en una proporción de casi 5 a 1. interno y se debe a que está anclado a la cápsula articular en toda su periferia, por lo que es menos móvil, lo cual podría hacerlo más propenso a la rotura.

El especialista apunta que hay dos formas principales de lesión: 

• • Traumatismo agudo sobre un menisco sano. El traumatismo, casual o deportivo, ha de tener la intensidad suficiente para dañar el menisco sano. En los pacientes más jóvenes, es una estructura bastante resistente y elástica y su lesión suele estar relacionada con alguna práctica deportiva. Las roturas en pacientes menores de 30-40 años generalmente son el resultado de un traumatismo importante, generalmente con un mecanismo de torsión de la rodilla con apoyo fuerte asociado.

• • Traumatismos de repetición sobre un menisco patológico afectado por una degeneración progresiva. Para producir la rotura puede ser suficiente con un apoyo forzado, un esfuerzo o un traumatismo leve. En las edades medias de la vida, este se va degenerando, se va deshidratando, se vuelve más rígido, menos elástico, más frágil y, finalmente, menos resistente. Son las llamadas roturas degenerativas. En muchos casos, no se recuerda un traumatismos específico que haya roto el menisco, basta con un apoyo forzado, al subir una escalera, ponernos en cuclillas o agacharnos para coger un peso. Con el paso de las décadas, si hiciéramos RMN a todos los pacientes, con o sin síntomas del menisco, un porcentaje mayor de pacientes tendrá roturas degenerativas, por eso hay que tratar pacientes y no resonancias. 

Los síntomas 

El dolor es el problema más frecuente que aparece con un menisco roto. Se puede localizar en el lado interno o externo, donde se sitúe el menisco lesionado, o puede ser más difuso y referirse a toda la rodilla o irradiarse hacia la pierna. Puede aparecer con las actividades deportivas o con determinadas maniobras, como ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras o al hacer giros, con el pie apoyado. 

Documenta el Dr. Villanueva que todo este cuadro se puede acompañar de chasquidos, sensación de bloqueo tras posiciones fijas, sensación de fallo (generalmente el paciente no apoya con fuerza para no sentir dolor) o, si hay derrame sinovial, sensación de presión o hinchazón en la rodilla. En los casos en que el fragmento roto es muy grande e inestable se puede producir un bloqueo real (el bloqueo real es cuando un trozo de menisco, se interpone entre el fémur y la tibia, limitando su normal deslizamiento) y la rodilla no puede extenderse por completo. A veces, los pacientes refieren dolor incluso al descansar, al apoyar una rodilla contra la otra. 

«Normalmente las roturas degenerativas o con traumatismos menores causan un cuadro de inflamación y dolor que suele estabilizarse en 6-8 semanas, recuperando muchos pacientes, sin necesidad de operar, una función normal.  Con el paso de las décadas, si hiciéramos RMN de control a todos los pacientes, con o sin síntomas del menisco, un porcentaje cada vez mayor de pacientes tendrá roturas degenerativas (es decir que a los 40 años un 40% de la población puede tener estas roturas sin saberlo, a los 50 años un 50%…etc), por eso hay que tratar y operar pacientes y no resonancias», apostilla el especialista. 

Tratamiento 

Las opciones de tratamiento para las roturas de menisco son no operar, la meniscectomía o resección meniscal parcial (quitar aquella parte que está rota e inestable) y la reparación meniscal.  La elección de uno u otro depende de factores del paciente (edad, enfermedades asociadas, coexistencia de artrosis o condropatía, mal eje de las piernas, edema en el hueso o no…) y de las características de la rotura (localización, tipo de rotura: traumática o degenerativa, inestabilidad o no que cree pellizcamientos o bloqueos, si es muy sintomática o no, si crea derrame o fallos). 

El tratamiento, por tanto, lo determinará la clínica del paciente, pero también la naturaleza de la lesión, traumática o degenerativa y la existencia o no de otras alteraciones: condromalacia, artrosis incipiente, edema óseo. «Si la rotura es aguda y traumática, como ocurre en un paciente joven, deportista, que tiene limitación, psedobloqueos, fallos o, simplemente, no puede recuperar su nivel de actividad, la indicación es la cirugía, mediante artroscopia de rodilla. Si la rodilla está bloqueada y no se puede desbloquear, está indicada la cirugía urgente», recuerda el Dr. Villanueva, cirujano ortopédico y primer español cinco veces premiado por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), por sus avances en prótesis de cadera y de rodilla y en cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva. 

«En pacientes más jóvenes 20-40 años con roturas traumáticas, inestables, en zonas avasculares del menisco, sin riego, la meniscectomía parcial, quitar la parte rota e inestable, suele ser el tratamiento de elección y aporta mejores resultados que los tratamientos conservadores», agrega. 

También destaca el especialista que, la reparación o sutura meniscal está indicada en pacientes con roturas agudas o subagudas, reducibles y periféricas, próximas al reborde capsular, que es la zona del menisco que tiene vascularización y, por tanto, capacidad para cicatrizar. «Los resultados son buenos a corto plazo con las suturas meniscales. El programa postoperatorio es más lento y exigente, pues se puede tener que limitar el movimiento y el apoyo de la rodilla durante 3-6 semanas, Sin embargo, cuanto más menisco se preserve menos posibilidad de desarrollo de artrosis al cabo de los años, una evidencia que cambió hace ya décadas la forma agresiva de tratar estas lesiones en pacientes jóvenes con resecciones muy amplias del menisco», apostilla.

Otro escenario muy diferente son las roturas degenerativas sin problemas mecánicos relevantes (bloqueos, fallos, pellizcamientos). La evidencia científica y clínica defiende que la mayoría de las roturas degenerativas, sin estos problemas, pueden ser tratadas sin merma en las capacidades del paciente, corredor o atleta, de forma conservadora. Tras una rotura de menisco degenerativa suele haber un periodo de tiempo de 6-12 semanas en que la rodilla está más sensible, con leve inflamación y dolor. Esta fase aguda pasa y la mayoría de los pacientes recuperan, poco a poco, su nivel de actividad previa. 

Protectores de cartílago

Es frecuente aconsejar a los pacientes que eviten ponerse en cuclillas o subir y bajar escaleras o las posiciones forzadas durante unos meses, pero esto no tendrá trascendencia a la larga. Se puede acortar este periodo de estabilización (6-12 semanas) mediante la infiltración de anestésico, corticoides, ácido hialurónico (pero no todos los ácidos hialurónicos tienen indicación aprobada en meniscopatía degenerativa), plasma rico en plaquetas, orthokine u otra terapia similar, que ya no son exclusivas de corredores o atletas de élite

«Como muchas veces hay algo de desgaste del cartílago asociado a estas lesiones degenerativas o signos de artrosis incipientes o edema del hueso subcondral (el de debajo del cartílago) se puede complementar estos tratamientos con dosis máximas de protectores de cartílago, que se pueden mantener durante meses o años, o magnetoterapia.  Este suele ser el escenario de muchos corredores aficionados en edades medias de la vida (40-65 años), maratonianos, ironman…etc, aunque en la práctica clínica los estudios siguen indicando que se realiza un exceso de cirugías que, en parte, se va corrigiendo con la introducción y generalización de protocolos de tratamiento supervisados por las sociedades científicas como Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopic», afirma el experto. 

E insiste en que, sin embargo, los estudios randomizados y los metaanálisis no dejan lugar a dudas: la mayoría de estos pacientes no se van a beneficiar de la cirugía y hay una sobreindicación de cirugías en estos pacientes por diferentes motivos, inercias en la práctica clínica, presión de los pacientes, de los médicos, desinformación, etc. Por lo tanto, 

Una minoría de los pacientes tendrán una rotura degenerativa sintomática que les limitará su actividad deportiva: con pinzamientos, dolor y fallos. En ella puede estar indicada la artroscopia para resecar el fragmento de menisco dañado, es decir lo que se conoce como meniscectomía parcial, siendo crucial la exploración clínica por el especialista para seleccionar estas roturas inestables que no llegan a estabilizarse con los tratamientos conservadores. 

Es importante tener en cuenta que la literatura científica desmiente que operar estas roturas de menisco vaya a detener o frenar la evolución de la artrosis, otro mantra que hace que muchos pacientes, ante la duda o por desinformación, se operen.

Hay otros factores, como el sexo, sobrepeso, menisco extruído, signos de artrosis ya evolucionada, o ciertos perfiles o fenotipos de pacinetes, que van a determinar la evolución clínica y la progresión o el riesgo de desarrollar artrosis en unos años, no sólo la rotura del menisco. 

Sin embargo, estudios recientes prospectivos randomizados, como el publicado en el ‘BMC Musculoskelet Disorders’ cuestionan incluso que los pacientes de edades medias con roturas traumáticas experimenten mejorías superiores con la artroscopia que aquellos con roturas degenerativas, por lo que el médico ha de ser muy exhaustivo en la información y el pronóstico antes de realizar una cirugía.