Dr. Rafael López: «Con un análisis de sangre podemos detectar antes la resistencia del tumor»

El Dr. Rafael López López, catedrático de Medicina, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario de Santiago (CHUS) y presidente de la Asociación Española de Investigación sobre el Cáncer (ASEICA), analiza en esta entrevista para OKSalud el alcance de la aprobación por parte de la Unión Europea de camizestrant, en combinación con un inhibidor de CDK4/6, como tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer de mama avanzado con receptores de estrógeno positivos (RE+). El especialista explica por qué esta decisión supone un punto de inflexión en la oncología de precisión y cuáles son los retos para implantar esta estrategia en el Sistema Nacional de Salud.

Más allá de la aprobación del nuevo fármaco, el Dr. López destaca que el verdadero cambio de paradigma reside en la posibilidad de anticiparse a la progresión del cáncer mediante biopsia líquida y la detección precoz de mutaciones emergentes de ESR1, antes de que el tumor sea visible en las pruebas de imagen. Esta estrategia, avalada por el ensayo clínico SERENA-6, redujo un 56% el riesgo de progresión o muerte y aumentó la supervivencia libre de progresión de 9,2 a 16 meses, abriendo la puerta a una nueva era de medicina predictiva y de precisión que podría retrasar tratamientos más agresivos, como la quimioterapia, y mejorar la calidad de vida de las pacientes.

El tratamiento consiste en un degradador selectivo del receptor de estrógeno (SERD), evaluado en el ensayo SERENA-6. La novedad no es solo el fármaco, sino el cambio de estrategia terapéutica: mediante biopsia líquida se detectan mutaciones emergentes de ESR1 antes de que el tumor progrese en las pruebas de imagen, lo que permite cambiar el tratamiento de forma precoz. En el ensayo, esta estrategia redujo un 56% el riesgo de progresión o muerte frente a continuar con el tratamiento estándar y prolongó la supervivencia libre de progresión de 9,2 a 16 meses.

¿Por qué los resultados de SERENA-6 se consideran un posible cambio de paradigma en el tratamiento del cáncer de mama metastásico?

Porque, por primera vez, se produce un cambio en la estrategia del tratamiento.

Dicho de forma sencilla: hasta ahora, como no teníamos la tecnología ni el conocimiento para hacerlo de otra manera, dábamos un tratamiento y esperábamos el resultado. Normalmente lo evaluábamos con un TAC: si el resultado era positivo, continuábamos; si no lo era, lo cambiábamos.

Lo que ha puesto de manifiesto SERENA-6, además de la aprobación del fármaco en sí, es la estrategia: realizar un análisis de sangre mediante biopsia líquida para anticiparse a la resistencia que aparece con los tratamientos. De este modo nos adelantamos; es decir, somos más predictivos.

Esta va a ser, en los próximos años, la nueva forma de tratar tumores en un porcentaje muy alto de casos.

¿Qué supone pasar de reaccionar ante la progresión del tumor a anticiparse a ella?

Anticiparse al tumor significa adelantar —en varios logaritmos, en cantidad de células— el tamaño del tumor, y eso va a hacer que los tratamientos sean más eficaces.

Por poner un ejemplo que todos visualizamos: el tamaño de la uña de mi dedo meñique es aproximadamente un centímetro; un centímetro cúbico es lo que se ve en un TAC. Ahí hay 100.000 millones de células, una cantidad impresionante. Cuando aparece eso, ya la mayor parte del tumor se ha desarrollado.

No sabemos cuántas células habrá cuando lo detectamos en sangre, pero probablemente estemos hablando de 10.000 o 1.000, una cantidad muchísimo menor, lo que nos permitirá aplicar tratamientos mucho más eficaces, como ha demostrado el ensayo clínico SERENA-6.

¿Por qué la mutación ESR1 es tan relevante en este tipo de cáncer?

La mutación ESR1 es un cambio que se produce en el receptor de estrógenos, que es, digamos, lo que alimenta al tumor. Ese cambio hace que el receptor esté continuamente activado y se relaciona con la resistencia a los tratamientos originales.

Por eso es tan importante determinarla: porque, una vez que aparece esa mutación, los tratamientos que demos pueden resultar resistentes; es decir, no aportamos valor.

De ahí la importancia de detectarla lo antes posible.

¿Qué ocurre biológicamente cuando aparece esta mutación y por qué provoca resistencia al tratamiento?

Provoca resistencia porque ese receptor —donde actúan los estrógenos— queda activado permanentemente.

Es como si una llave de la luz, que se enciende y se apaga, la tuviésemos siempre encendida.

Tenerla encendida significa que el tumor crece independientemente de las señales que puedan llegar y de si nosotros «encendemos o apagamos»: está siempre activado y proliferando continuamente. Por eso necesitamos tratamientos que bloqueen esa situación.

Se habla de «medicina predictiva». ¿Qué significa exactamente este concepto aplicado al cáncer de mama?

Significa precisamente adelantarnos al tumor. Cuanto antes nos adelantemos, cuanta más información tengamos y antes sepamos cómo se va a comportar, antes podremos tomar medidas para luchar contra él.

Esto se hace con biomarcadores, como ESR1, que es un ejemplo perfecto: la mayoría de las mujeres, cuando inician el primer tratamiento hormonal, no tienen esta mutación. Con el tiempo se genera la resistencia y aparece esa mutación, que se da hasta en el 40% de las mujeres con cáncer de mama con receptores positivos.

Entonces, si nos adelantamos, como ha demostrado SERENA-6, ganamos mucha más eficacia. De hecho, se duplican las supervivencias en las pacientes en las que se demuestra la mutación por biopsia líquida y en las que no éramos capaces de ver la enfermedad por imagen.

¿Puede retrasarse la necesidad de recurrir a tratamientos más agresivos como la quimioterapia?

Sí, evidentemente. Uno de los objetivos es dar los tratamientos más activos al principio; y cuando digo más activos, me refiero también a los menos tóxicos.

La quimioterapia clásica es un tratamiento tóxico y, cuanto más la retrasemos, mejor para la calidad de vida de las pacientes.

Actualmente, en pacientes con cáncer de mama luminal, retrasar el inicio de la quimioterapia se considera un beneficio, sobre todo en calidad de vida, que es un objetivo muy loable.

¿Qué barreras existen para implantar esta estrategia en el Sistema Nacional de Salud?

Este cambio de paradigma presenta dos tipos de barreras: una organizativa y otra de acceso, más que barreras científicas o conceptuales, que también existen, porque al final tenemos que cambiar: pasamos de una forma de trabajar a una nueva, y primero hay que entrenarse y después aplicarlo.

Pero la barrera más importante es la organizativa. Necesitamos garantizar que todas las mujeres con cáncer de mama en primera línea tengan acceso a la biopsia líquida, y esta es una tarea importante que hay que organizar entre todos.

El Sistema Nacional de Salud y los sistemas regionales de salud tienen que garantizar que todas las mujeres tengan acceso a esta biopsia líquida, independientemente del hospital en el que estén, para poder hacer realmente esta medicina en este momento.

¿Estamos entrando en una nueva era en la que las decisiones terapéuticas se tomarán guiadas por biomarcadores en tiempo real?

Sí. El futuro será disponer de biomarcadores para hacer realmente medicina de precisión, oncología de precisión y la medicina predictiva de la que hablábamos.

Hoy sabemos que el tumor va cambiando a lo largo de su evolución y necesitamos obtener información de forma permanente sobre esos cambios: informes a través de biomarcadores y biopsia líquida.

Hasta ahora tenemos una foto fija del diagnóstico, pero necesitamos que sea una película, siguiendo el símil de la imagen: pasar de una foto fija a una película continua que nos guíe y nos muestre las debilidades del tumor para poder atacarlas.