Dr. Pablo de la Cueva: «La alopecia areata y el vitíligo ya no son enfermedades ante las que no se pueda hacer nada»

OKSALUD entrevista al Dr. Pablo Cueva, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, sobre la revolución que está transformando el abordaje de dos enfermedades inmunomediadas de la piel, la alopecia areata y el vitíligo. El especialista analiza los avances de los últimos años, el papel de los nuevos inhibidores de JAK y las posibilidades reales de recuperar el cabello y la pigmentación, sin caer en falsas promesas.

Pregunta.- Doctor, en los últimos años, tanto la alopecia areata como el vitíligo han dejado de ser enfermedades «sin tratamiento» para convertirse en áreas de enorme innovación. ¿Estamos viviendo una revolución en dermatología?

Respuesta.- Sí, estamos viviendo un cambio de paradigma en el conocimiento y tratamiento de las enfermedades inmunomediadas de la piel en los últimos años y hace que podamos emplear la palabra «revolución», aunque debemos utilizarla con prudencia, como es lógico. Durante décadas tratábamos estas enfermedades con terapias poco específicas, de eficacia variable y, en ocasiones, apoyadas más en la experiencia clínica que en grandes ensayos controlados. Hoy conocemos mucho mejor los mecanismos inmunológicos responsables y podemos intervenir sobre vías concretas de la inflamación.

En el caso de dos de estas enfermedades inmunomediadas como la alopecia areata y el vitíligo hemos pasado de intentar modular inespecíficamente el sistema inmunitario a disponer de tratamientos dirigidos, especialmente inhibidores de la vía JAK. Esto no significa que todos los pacientes vayan a responder ni que dispongamos ya de una curación definitiva, pero sí que podemos ofrecer posibilidades reales de mejorar las lesiones de la piel a personas que anteriormente tenían muy pocas alternativas.

P.- En relación con la alopecia areata, ¿qué avances destacaría como los más importantes?

R.- El avance fundamental ha sido comprender que la alopecia areata es una enfermedad autoinmune en la que determinadas señales inflamatorias alteran el funcionamiento del folículo piloso. El folículo no está destruido de forma irreversible, como ocurre en otro tipo de alopecias como las cicatriciales, sino que está temporalmente inhibido por el ataque inmunológico. Por eso, cuando conseguimos controlar la inflamación, el cabello puede volver a crecer.

Así mismo, cada vez efectuamos una valoración más global del paciente con alopecia areata y hemos mejorado mucho en la evaluación de la gravedad. Además del porcentaje de cuero cabelludo afectado, tenemos en cuenta la pérdida de cejas y pestañas, la afectación de otras zonas corporales, la rapidez de progresión, la alteración de las uñas, la duración de la enfermedad y, de manera muy importante, su repercusión emocional y social.

Finalmente, la llegada de tratamientos específicamente autorizados por las autoridades sanitarias para la alopecia areata grave ha supuesto un antes y un después. Fármacos como baricitinib y ritlecitinib, así como upadacitinib, han demostrado en ensayos clínicos que un grupo relevante de pacientes con pérdidas muy extensas puede recuperar una cobertura significativa del pelo.

P.- ¿Qué pacientes pueden recuperar el cabello y en cuáles el objetivo es frenar la progresión de la enfermedad?

R.- En la alopecia areata existe, en principio, capacidad de recuperación porque el folículo permanece vivo. Incluso algunos pacientes con una pérdida muy extensa y de años de evolución pueden volver a recuperar parcial o totalmente el cabello. No obstante, la probabilidad y la velocidad de respuesta varían considerablemente dependiendo de cada paciente.

Suelen tener un pronóstico más favorable los pacientes con placas limitadas, una enfermedad de menor duración y folículos que todavía muestran signos de actividad. En estos casos podemos aspirar a una mayor probabilidad de repoblación completa o prácticamente completa.

La respuesta puede ser más difícil en formas de larga evolución, en la alopecia total o universal, en determinados patrones como la afectación ofiásica. Pero estos factores no equivalen a una imposibilidad de respuesta, de hecho, en los estudios hemos observado también repoblaciones completas en casos muy graves. Lo que indica es que debemos ajustar las expectativas, mantener el tratamiento durante un tiempo suficiente y evaluar periódicamente su utilidad.

Cuando la enfermedad está avanzando rápidamente, el primer objetivo es detener la aparición de nuevas áreas y estabilizar el proceso. Es importante transmitir que la estabilización ya es un resultado terapéutico relevante y que el crecimiento del pelo suele requerir meses.

P.- ¿Qué papel están desempeñando las terapias biológicas y los nuevos inhibidores de JAK para la alopecia areata?

En este momento, los inhibidores de JAK son los grandes protagonistas. Actúan bloqueando señales intracelulares utilizadas por distintas citocinas implicadas en el ataque inmunológico al folículo. Al interrumpir esas señales, permiten que el folículo recupere gradualmente su ciclo de crecimiento.

Baricitinib está autorizado en España para la alopecia areata grave, y ritlecitinib puede utilizarse en adultos y adolescentes a partir de los 12 años. Su importancia no reside solo en las cifras de respuesta, sino en que son tratamientos desarrollados y evaluados específicamente para esta enfermedad. Recientemente la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha aprobado también upadacitinib para el tratamiento de la alopecia areata grave en base a los ensayos clínicos que han demostrado la eficacia y la seguridad del fármaco en pacientes adultos y adolescentes con esta patología.

No debemos presentarlos como medicamentos milagrosos. No todos los pacientes responden, la respuesta puede tardar entre varios meses y más de un año, y en muchos casos es necesario mantener el tratamiento para conservar el resultado. Además, antes de iniciarlos, debemos valorar antecedentes, riesgo de infecciones, vacunación, analíticas y otros factores de seguridad.

En cuanto a las terapias biológicas, existen moléculas dirigidas contra diferentes componentes del sistema inmunitario en investigación, pero todavía no tienen en la alopecia areata el grado de consolidación alcanzado por los inhibidores de JAK. Probablemente, el futuro incluya tratamientos más selectivos, combinaciones terapéuticas y estrategias capaces de mantener la respuesta durante más tiempo.

P.- El vitíligo continúa rodeado de muchos mitos. ¿Qué es realmente esta enfermedad?

R.- El vitíligo es una enfermedad inmunomediada crónica en la que el sistema inmunitario “ataca” a los melanocitos, las células responsables de producir el pigmento de la piel. Como consecuencia, aparecen áreas blancas o despigmentadas.

Existen una serie de mitos y falsas creencias que hay que aclarar. No es una infección, no se contagia, no está provocado por una falta de higiene y no es consecuencia de haber comido determinados alimentos. Tampoco es simplemente una alteración del color de la piel. Tiene una base biológica compleja, en la que intervienen la predisposición genética, los mecanismos inmunológicos y determinados factores ambientales.

Existen distintas formas de vitíligo. La más frecuente es el vitíligo no segmentario, que suele mostrar una distribución bilateral o simétrica y puede evolucionar mediante periodos de actividad y estabilidad.

P.- ¿Por qué el vitíligo no debe considerarse únicamente un problema estético?

R.- Porque puede tener un impacto muy profundo sobre la calidad de vida. Las lesiones suelen localizarse en áreas visibles, como la cara, las manos y la zona genital, y pueden afectar a la autoestima, las relaciones sociales, la vida laboral y la esfera emocional. Ese impacto no siempre guarda relación con el porcentaje de superficie corporal afectada: una lesión relativamente pequeña en una localización muy visible puede generar un gran sufrimiento.

Las guías dermatológicas reconocen que el vitíligo puede provocar un malestar psicosocial significativo con independencia de su extensión clínica y recomiendan considerar apoyo psicológico cuando sea necesario.

Además, al tratarse de una enfermedad inmunomediada, puede asociarse con mayor frecuencia a otras patologías, especialmente enfermedades tiroideas autoinmunes. Esto no quiere decir que todos los pacientes las presenten ni que sea necesario realizar pruebas indiscriminadas, pero sí que debemos hacer una historia clínica adecuada y solicitar estudios cuando existan síntomas, antecedentes o factores de riesgo.

P.- Durante años, muchos pacientes asumían que no existían tratamientos eficaces. ¿Qué ha cambiado?

R.- Lo primero que ha cambiado es nuestro conocimiento de la enfermedad. Ahora distinguimos mejor entre controlar la actividad y recuperar el pigmento. Son dos objetivos relacionados, pero no idénticos. Podemos necesitar primero detener la aparición de nuevas lesiones y, posteriormente, estimular la repigmentación. Seguimos utilizando tratamientos clásicos que pueden ser eficaces en pacientes bien seleccionados, como los corticoides tópicos, los inhibidores de la calcineurina y la fototerapia UVB de banda estrecha. La gran novedad es la aparición de tratamientos dirigidos contra mecanismos concretos de la enfermedad. Ruxolitinib en crema, un inhibidor tópico de JAK1 y JAK2, está autorizado en Europa para pacientes adultos y adolescentes a partir de los 12 años con vitíligo no segmentario y afectación facial. Es el primer tratamiento específicamente aprobado en la Unión Europea para promover la repigmentación del vitíligo no segmentario. Recientemente se ha aprobado por la EMA upadacitinib, un tratamiento oral inhibidor de JAK1.

P.- ¿Qué resultados están ofreciendo los nuevos tratamientos disponibles?

R.- Los resultados son clínicamente relevantes y la pigmentación de las manchas se recupera en porcentajes variables, especialmente en la cara, pero debemos explicarlos de forma realista. La repigmentación es progresiva y puede necesitar seis meses, un año o incluso más. Con frecuencia comienza alrededor de los folículos pilosos, formando pequeños puntos de pigmento que posteriormente confluyen.

La respuesta suele ser mejor en la cara y el cuello. Las manos, los pies, los dedos y las zonas donde el pelo es blanco responden con mayor dificultad. En algunos pacientes puede ser útil combinar tratamientos tópicos con fototerapia, siempre bajo supervisión dermatológica.

P.- ¿Es posible recuperar completamente la pigmentación de la piel o depende de cada caso?

R.- Depende de cada paciente, de la localización, del tiempo de evolución y de si la enfermedad permanece activa. Una repigmentación completa es posible, sobre todo en lesiones recientes y en zonas como la cara, pero no podemos garantizarla. Las áreas con abundantes folículos pilosos suelen responder mejor porque algunos melanocitos capaces de regenerar pigmento se conservan en el folículo. Por el contrario, las regiones acrales —manos, pies y dedos—, las lesiones antiguas y las áreas con pelo blanco, suelen tener menor capacidad de repigmentación.

También debemos hablar del mantenimiento. Aunque se consiga una respuesta muy buena, el vitíligo puede reactivarse y algunas lesiones pueden reaparecer después de suspender el tratamiento. Por ello, en determinados pacientes planteamos tratamientos de mantenimiento y revisiones periódicas. El objetivo no siempre es alcanzar una perfección cromática absoluta, sino conseguir una mejoría visible, estable y significativa para el paciente.

P.- ¿Es razonable pensar que en los próximos años veremos tratamientos capaces de cambiar por completo el pronóstico de estas enfermedades?

R.- Sí, es razonable ser optimistas, pero no debemos confundir optimismo con promesas. En muy pocos años hemos pasado de disponer de opciones limitadas a contar con tratamientos dirigidos y ensayos clínicos de alta calidad. Esto ya ha cambiado el pronóstico de muchos pacientes.

El siguiente paso será identificar qué tratamiento es el más adecuado para cada persona. Esperamos disponer de biomarcadores que permitan predecir la respuesta, terapias más selectivas, opciones pediátricas mejor estudiadas y estrategias que no solo induzcan la recuperación del cabello o del pigmento, sino que mantengan la remisión después de retirar el tratamiento.

También se están investigando nuevas moléculas, tratamientos biológicos y combinaciones dirigidas simultáneamente a frenar la inflamación y estimular la regeneración. Posiblemente no exista una única solución válida para todos, sino una dermatología cada vez más personalizada.

El mensaje más importante para los pacientes es que ni la alopecia areata ni el vitíligo deben considerarse ya enfermedades ante las que no se puede hacer nada. Disponemos de tratamientos, conocemos mejor qué pacientes pueden beneficiarse de ellos y las perspectivas de investigación son extraordinariamente prometedoras. Al mismo tiempo, debemos mantener expectativas realistas y tomar cada decisión de forma individualizada, valorando la gravedad, el impacto sobre la calidad de vida, la eficacia esperable y la seguridad.