Dr. Merino: «La ablación por campo pulsado puede ser el gran tratamiento para la fibrilación auricular»

El aumento de casos de fibrilación auricular y las largas listas de espera han puesto el foco en la necesidad de procedimientos más rápidos y eficientes. La ablación térmica convencional, basada en radiofrecuencia o frío, ha demostrado eficacia, pero exige tiempos prolongados y una importante curva de aprendizaje para los especialistas.

La nueva tecnología de campo pulsado (PFA) emplea energía no térmica y permite simplificar el procedimiento, reducir su duración y mantener resultados comparables en eficacia y seguridad. Además, disminuye complicaciones graves asociadas al calor y, en determinados casos, puede realizarse con sedación consciente en lugar de anestesia general, facilitando la recuperación del paciente y optimizando los recursos hospitalarios.

En esta entrevista con OKSALUD, el doctor José Luis Merino, jefe de la Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca Robotizada del Hospital Universitario La Paz, explica las ventajas clínicas de este sistema, la evidencia científica disponible y por qué podría convertirse en el nuevo estándar de tratamiento para pacientes con fibrilación auricular, especialmente en aquellos con forma paroxística.

PREGUNTA.- La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente. ¿Cuáles son las principales limitaciones que han tenido hasta ahora las técnicas tradicionales de ablación y qué necesidad clínica no cubierta viene a resolver este nuevo sistema de PFA?
RESPUESTA.- La ablación de la fibrilación auricular (FA) es un procedimiento eficaz, pero los sistemas clásicos de ablación por calor (liberación de energía de radiofrecuencia) requieren un entrenamiento extenso y una larga curva de aprendizaje para el operador. Además, es un procedimiento relativamente prolongado, lo que limita el número de pacientes que podemos tratar. Esto es especialmente problemático hoy en día, dado el creciente número de pacientes que requieren este procedimiento y las largas listas de espera en casi todos los hospitales. La ablación con dispositivos de disparo único («single shot») de campos pulsados (PFA), en general, y con este nuevo sistema de Abbott en particular, simplifica y reduce significativamente la duración de la ablación sin comprometer su eficacia.

Por último, aunque la ablación de la FA es un procedimiento relativamente seguro, ocasionalmente pueden producirse complicaciones graves, como la fistula atrioesofágica (daño de la separación entre aurícula y esofágico con un orificio resultante), que prácticamente desaparecen con la PFA.

P.- Este dispositivo incorpora un diseño patentado «balloon in basket». Desde el punto de vista médico, ¿cómo contribuye este diseño a mejorar la precisión del procedimiento y a reducir el riesgo de daño en tejidos adyacentes?
R.- La ablación con PFA ha eliminado prácticamente las complicaciones graves clásicas de la ablación, como la fístula atrioesofágica y la parálisis diafragmática (daño del nervio frénico).

Sin embargo, algunos sistemas de PFA todavía provocan cierto calentamiento del catéter durante la ablación, y han surgido nuevas complicaciones, como el daño a los glóbulos rojos de la sangre, que pueden romperse y liberar hemoglobina (hemólisis) con potencial daño a los riñones. El diseño de «balón en canasta» de Abbott minimiza el calentamiento del catéter y limita la energía liberada a la sangre, concentrándola en el tejido que se desea tratar, lo que podría reducir el riesgo de hemólisis. Además, el diseño del balón permite que el catéter se adhiera firmemente a toda la superficie de las venas pulmonares, las estructuras que se desean tratar, lo que simplifica y agiliza el procedimiento y potencialmente mejora su eficacia.

P.- Uno de los aspectos diferenciales es que puede realizarse con sedación consciente en lugar de anestesia general. ¿Qué implica esto en términos de seguridad, recuperación del paciente y organización hospitalaria?
R.- La anestesia general es una técnica segura, pero no está completamente exenta de complicaciones. Además, prolonga la recuperación del paciente y la duración del procedimiento, lo que requiere personal y procesos adicionales.

Dado que este sistema nuevo de PFA de Abbott acorta significativamente la duración del procedimiento, no tiene sentido prolongar este con todos los preparativos de la anestesia general y de su recuperación posterior. La realización con sedación permite reducir la duración total del procedimiento y simplificarlo, lo que tiene implicaciones enormes dado el gran número de pacientes que podrían beneficiarse del procedimiento y que actualmente no pueden hacerlo o lo ven retrasado por las limitaciones hospitalarias y de personal actuales.

P.- En comparación con la ablación térmica convencional, ¿qué evidencia clínica existe hasta el momento sobre eficacia, tiempos de procedimiento y tasa de complicaciones con el campo pulsado?
R.- Cuando se presentaron los primeros resultados de la ablación de la fibrilación auricular (FA) con pulsos de campo (PFA), surgieron dudas sobre su seguridad y si su eficacia realmente era comparable a la ablación convencional con energías térmicas (radiofrecuencia y crioablación). En los últimos años, se han publicado varios estudios multicéntricos internacionales en los que los pacientes fueron aleatorizados a ablación por PFA o energías térmicas. La aleatorización proporciona la evidencia más sólida para validar la eficacia y seguridad de los tratamientos médicos, ya que los pacientes son asignados a ablación por PFA o energía térmica mediante un programa informático sin la intervención de los investigadores, lo que elimina cualquier sesgo consciente o inconsciente en la selección de pacientes con mayor probabilidad de éxito con una de las dos estrategias.

Estos estudios han demostrado que la eficacia y seguridad de la PFA y las energías térmicas son comparables, pero que la PFA reduce significativamente los tiempos de ablación. La mayoría de estos estudios se han presentado en el congreso de la Sociedad Europea de Arritmias (European Heart Rhythm Association) de la Sociedad Europea de Cardiología, que tuve el honor de presidir hasta hace poco, y se han publicado en las principales revistas médicas, como el New England Journal of Medicine. En apenas un mes, se presentará otro estudio que compara la PFA con la crioablación en un gran número de pacientes en el mismo congreso. Como miembro del comité de selección de estudios de «ciencia rompedora en primicia» (Late breaking clinical science), he tenido el privilegio de evaluar este estudio y recomiendo encarecidamente seguir sus resultados.

P.- ¿Qué perfil de paciente con fibrilación auricular podría beneficiarse especialmente de esta tecnología y cree que cambiará el estándar de tratamiento en los próximos años?
R.- El perfil tipo de paciente es aquel con fibrilación auricular (FA) paroxística, que se inicia y termina espontáneamente en menos de una semana, a diferencia de la FA persistente, que se mantiene durante períodos más prolongados. Si bien es posible que otras formas de FA también se beneficien de este tratamiento, es prematuro afirmarlo con certeza. En cuanto a si el estándar de tratamiento cambiará en los próximos años, estoy convencido de que, a la luz de los resultados de los estudios emergentes, se convertirá en el tratamiento de primera línea para nuestros pacientes con FA paroxística, lo que permitirá tratarlos de manera más eficiente.