Sonia Rivas: «La baja incidencia del cáncer de mama en hombres condiciona la falta de estudios clínicos»

La coordinadora de la sección de mama de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), la doctora Sonia Rivas Fidalgo, coordinadora de esta monografía y el vocal de la sección de mama de la AEC el doctor Jaime Jimeno Fraile, han concedido una entrevista a OK SALUD con motivo de la presentación de la obra ‘La cirugía del cáncer de mama después de la Neoadyuvancia’ en la que se ha recogido la información existente hasta el momento.

Según Sonia Rivas, «la cirugía de cáncer de mama es compleja y sobre todo en el contexto del tratamiento neoadyuvante». «Por eso desde la Sección de Patología de la Mama de la AEC hemos elaborado esta monografía que integra los nuevos conceptos, las nuevas estrategias diagnósticas para analizar la respuesta al tratamiento sistémico primario, y que ayuda al cirujano a seleccionar y planificar la cirugía más adecuada para cada paciente», añade.

PREGUNTA.- Aún asociamos el cáncer de mama con las mujeres. Cuando un hombre padece cáncer de mama, ¿Se tarda más tiempo en diagnosticar?

RESPUESTA.- El cáncer de mama masculino es una entidad muy poco frecuente que representa en torno al 1-2% de los cánceres de mama diagnosticados cada año. En las últimas décadas se ha observado un aumento de su incidencia. Este incremento puede ser debido a la mayor exposición ambiental de tóxicos y compuestos estrogénicos. Además, se relaciona, más frecuentemente que en la mujer, con predisposición genética con mutaciones, sobre todo en BRCA2.

En el hombre se suele diagnosticar el cáncer de mama más tardíamente, en torno a los 65 años. A pesar de que el síntoma más frecuente es el dolor y la retracción del complejo areola-pezón, se suele diagnosticar en estadios clínicos más avanzados. Los resultados del Observatorio Internacional de Cáncer de Mama en el hombre han puesto en evidencia que el 40% de los hombres tienen afectación de los ganglios axilares y el 4-20% tienen afectación metastásica sistémica en el momento del diagnóstico.

Estas cifras son muy elevadas en comparación con las mujeres que se diagnostican del cáncer de mama y condicionan un peor pronóstico del cáncer de mama en los hombres.

P.- ¿Cree que los hombres son conscientes de que pueden sufrir cáncer de mama?

R.- Como hemos comentado, el cáncer de mama en el varón es una patología muy infrecuente. Se calcula que corresponden al 0,25% de todos los tumores en el varón. Al ser una patología tan rara en el varón todavía existe un gran desconocimiento en gran parte de la población masculina de la posibilidad de padecer un cáncer de mama. Aunque sí es verdad que parece que hay más conciencia de esta patología en los hombres, gracias a las campañas de información, a las redes sociales, y a la mayor facilidad que tenemos de acceso a información global.

Pero todavía queda camino por recorrer. En este sentido han surgido asociaciones como la Asociación de Cáncer de Mama Masculino (INVI) que tiene como objetivo mejorar la visibilidad del cáncer de mama masculino e intentar potenciar la investigación y poner a disposición de los profesionales recursos para mejorar la asistencia de los hombres con cáncer de mama.

P.- ¿Existen diferencias en los tratamientos para hombres y mujeres? ¿Y en las cirugías?

R.- La baja incidencia del cáncer de mama en hombres condiciona la falta de estudios clínicos controlados y de recomendaciones específicas. Las pocas recomendaciones específicas de las guías clínicas son el resultado de la extrapolación del conocimiento del cáncer de mama en la mujer. Este hecho puede condicionar la existencia de recomendaciones subóptimas para el manejo del cáncer de mama en el hombre.

Respondiendo a su pregunta, en definitiva, los esquemas de tratamiento del cáncer de mama masculino son similares a los planificados para las mujeres. En cuanto al tratamiento quirúrgico, clásicamente se ofrecía a los hombres cirugía radical: resección completa de la mama, incluyendo el complejo areola-pezón, y linfadenectomía axilar, dado el peor pronóstico global. Actualmente, el abordaje de la cirugía de la axila es similar al de las mujeres con cáncer de mama. Si hay evidencia clínica de afectación de los ganglios de la axila, se realiza linfadenectomía y si no, se resecan y se analizan los primeros ganglios del drenaje linfático de la mama (biopsia del ganglio centinela). En cuanto a la cirugía de la mama, en los últimos años están surgiendo cada vez más estudios clínicos sobre la seguridad de poder preservar la mama en los pacientes en los que el tumor no afecta al complejo areola-pezón.

Los resultados de estos estudios sugieren que realizar cirugía conservadora asociada a radioterapia ofrece la misma supervivencia global a los pacientes. Además, la cirugía conservadora pretende disminuir el impacto en la calidad de vida de la mastectomía en los hombres.

P.- ¿Cómo beneficiará la guía «la cirugía del cáncer de mama después de la
Neoadyuvancia» a los pacientes?

R.- La indicación de neoadyuvancia, tratamiento con fármacos antes de la cirugía, ha cambiado con el paso de los años. Inicialmente se utilizaba para tratar los tumores localmente avanzados inoperables e intentar transformarlos en tumores resecables con cirugía. Posteriormente, comenzamos a indicarla para conseguir disminuir el tamaño de tumores grandes, candidatos de inicio a una mastectomía, y poder realizar una cirugía conservadora de la mama con buen resultado cosmético.
En las últimas décadas, gracias a los avances en la biología molecular, la neoadyuvancia también es útil como marcador biológico de la respuesta al tratamiento, consiguiendo respuestas completas, es decir, la desaparición del tumor en muchas ocasiones. Esto permite realizar más cirugías con mayor precisión y menor agresividad.

Todos estos cambios en las indicaciones terapéuticas tradicionales, condicionan cambios en el manejo de nuestras pacientes. Además, implican una mayor exigencia no sólo en los métodos de diagnóstico y de marcaje de las lesiones, sino también en el diseño de estrategias individualizadas para cada paciente. Por otra parte, todavía existe mucha controversia en determinadas situaciones, como es el caso de la afectación de los ganglios de la axila por el tumor preneoadyuvancia, estando pendiente de la publicación de los resultados de varios ensayos clínicos para determinar cuál es la mejor estrategia. Como consecuencia de todo ello, el manejo de las pacientes candidatas a neoadyuvancia es muy complejo en ocasiones, y es necesario que se organice en el seno de comités multidisciplinares.

Esta monografía nació en la idea de reunir en un único documento todo lo relacionado con la cirugía tras la quimioterapia neoadyuvante que pueda servir de guía y facilitar la toma de decisiones al cirujano de la mama, lo que conllevará un beneficio directo a las pacientes.

P.- ¿En qué sentido cree que esta guía va a influir en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama a los equipos médicos?

R.- La alta incidencia del cáncer de mama y la sensibilidad que genera sobre los profesionales promueve que se genere continuamente un gran volumen de conocimiento científico sobre la enfermedad. Por ejemplo, en el último año se han publicado 29.275 artículos científicos en revistas de impacto relacionados con el cáncer de mama (fuente: Pubmed). Es casi imposible que los profesionales que nos dedicamos a la atención de estos pacientes podamos manejar tanta información, que además, constantemente se está actualizando.

Esta monografía es el fruto del esfuerzo de un grupo de expertos en cáncer de mama para contrastar y sistematizar la información actual que se ha desarrollado sobre una situación clínica concreta: la cirugía tras la neoadyuvancia y su aplicación en la realidad clínica. La monografía se ha creado con un enfoque práctico, tanto para el cirujano especializado en cáncer de mama o con dedicación parcial a la misma, como para el cirujano novel o en formación.

En la monografía se abordan temas relevantes sobre la cirugía de la mama y de la axila y se analizan pormenorizadamente puntos de controversia y de debate actual en los foros científicos, sobre las diferentes opciones de tratamiento para que los profesionales tengan información suficiente, contrastada y fiable que les permita y les ayude a tomar decisiones mañana mismo en su consulta o en el quirófano, y puedan compartir esta información con sus pacientes.

P.- Desde la AEC afirman que «en la última década se ha producido un descenso claro en la mortalidad de los diagnósticos de cáncer de mama gracias a nuevos fármacos» ¿Cuál ha sido la evolución de las cirugías en la última década?

R.- Efectivamente, existe una disminución de la mortalidad desde los años 90, en parte por los programas de cribado y en parte por los grandes avances en las técnicas diagnósticas y en los tratamientos oncológicos. La incorporación de nuevos fármacos en los tratamientos sistémicos consiguen, entre otras cosas, disminuir el tamaño de los tumores (incluso con respuestas completas en ocasiones) y tratar la enfermedad axilar ganglionar, si existe.

Todo ello hace que podamos diseñar cirugías más precisas y menos agresivas de forma individualizada. Por ejemplo, hemos podido disminuir de forma drástica las indicaciones de linfadenectomías axilares, cirugía tan temida por su posible linfedema como secuela, situación que disminuye mucho la calidad de vida de la paciente. También hemos conseguido aumentar el número de cirugías que pueden conservar la mama sin empeorar el pronóstico de la enfermedad, manteniendo así la paciente su imagen corporal y mejorando, por lo tanto, su calidad de vida.

P.- Aseguran también que «el cirujano debe tener información multidisciplinar que le permita seleccionar las técnicas quirúrgicas más adecuadas para cada paciente». ¿Cuáles son las disciplinas que deben formar parte en el tratamiento del cáncer de mama?

R.- El tratamiento del cáncer de mama se basa en tres grandes bloques de estrategias terapéuticas: tratamiento farmacológico, quirúrgico y radioterápico. No a todos los pacientes se les aplican los tres tipos de tratamiento, depende de las características y extensión del tumor y del tipo de cirugía que se realice, aunque cuando hablamos de tratamiento curativo del cáncer de mama, hoy en día, requiere en algún momento del tratamiento la actuación del cirujano. La planificación del tratamiento del cáncer de mama requiere la integración de decisiones concatenadas de varios profesionales que aseguren un tratamiento individualizado y eficiente para cada paciente.

Para poder seleccionar el mejor tratamiento, es necesario conocer mucha información sobre el tumor y sus características biológicas: la localización, la extensión de la enfermedad tanto en la mama como en la axila, y si es necesario, también en otras localizaciones del organismo es aportada por los radiólogos.

Además, se obtienen biopsias para el diagnóstico y pueden colocar marcadores en diferentes localizaciones que ayuden al cirujano en la planificación del tratamiento quirúrgico. El diagnóstico definitivo y las características biológicas del tumor son aportaciones del patólogo del tejido de las biopsias. La información clínica y las características biológicas del tumor ayudan a los oncólogos clínicos y radioterápicos a seleccionar los tratamientos específicos en cada paciente.

El cirujano dedicado al cáncer de mama actualmente requiere un conocimiento profundo sobre técnicas quirúrgicas específicas (biopsia de ganglio centinela, cirugía oncoplástica, etc). También requiere integrar toda la información del tumor y de los tratamientos previos o posteriores que se van a realizar para planificar adecuadamente la táctica quirúrgica que se debe utilizar. El cirujano no sólo debe tener destreza técnica y entrenamiento específico, sino que debe conocer en profundidad, la enfermedad y las características íntimas del tumor, junto a las necesidades de la paciente para elegir conjuntamente la mejor técnica.

El hecho quirúrgico en sí, también integra a diferentes profesionales que ayudan al cirujano a realizar con mejor precisión la cirugía. Por ejemplo, los radiólogos ayudan en la localización durante la cirugía de lesiones que no son palpables, a través de guías externas o marcadores visibles por ecografía; los médicos nucleares ayudan al cirujano a poder localizar los ganglios centinela en la axila durante la cirugía o lesiones no palpables en la mama; el patólogo y/o el radiólogo realizan comprobaciones durante la operación para confirmar en lo posible la extirpación completa del tumor.

La cirugía tras la neoadyuvancia es un escenario complejo y un desafío para el cirujano, en el que la necesidad de esta actuación multidisciplinar es clave y mandatoria para poder asegurar un buen tratamiento quirúrgico en las pacientes con cáncer de mama.

P.- ¿Cuáles son los siguientes pasos a seguir en cuanto al tratamiento e investigación del cáncer de mama?

R.- Todavía queda mucho por hacer, aunque los avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas son impresionantes en los últimos años. El futuro está en conseguir mejorar aún más los métodos diagnósticos, y en la investigación de la biología molecular para conseguir dianas terapéuticas individualizadas para los diferentes tipos de tumores de mama que aportarán tratamientos más eficaces y más seguros, con menos toxicidad.

Es muy importante conocer mejor las necesidades psicosociales de las pacientes para conseguir que su calidad de vida se vea lo menos afectada posible. En este sentido es necesario mejorar y crear nuevas herramientas (encuestas, test de calidad de vida) que nos permitan obtener esta información y nos ayuden a poder ofrecer el mejor tratamiento para el tumor, pero también el mejor tratamiento farmacológico, quirúrgico y/o radioterápico que se amolde a las necesidades de las pacientes.