Dr. Ortiz: «El sarcoma es una enfermedad rara y el cirujano debe realizar intervenciones muy complejas»

La Ortopedia Oncológica es la parte de la traumatología que se ocupa del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los tumores del aparato locomotor, tanto sólidos como partes blandas, y también de sus complicaciones y secuelas. Para ello, hablaremos en OKSALUD con el Jefe de Servicio de Cirugía ortopédica oncológica y traumatología oncológica de MD Anderson Cancer Center Madrid, Dr. Eduardo Ortiz.

El Dr. Ortiz se especializó en Traumatología y Cirugía Ortopédica en el Hospital Clínico Puerta de Hierro de Madrid, España. Ha sido jefe de la Sección de Cirugía Ortopédica Oncológica del prestigioso Hospital Universitario La Paz de Madrid. Actualmente, además de dirigir el Servicio de Cirugía ortopédica oncológica de MD Anderson Madrid forma parte de la Unidad Multidisciplinar de Sarcomas del centro, orientada a ofrecer un servicio completo a los pacientes.

Pregunta. – Doctor Ortiz, ¿En qué consiste la Ortopedia Oncológica?

La cirugía ortopédica oncológica, es una super-especialización de la cirugía ortopédica y traumatología, en la que el cirujano se forma para realizar la cirugía de tumores óseos benignos y malignos, estos últimos denominados sarcomas. No hay duda que la cirugía es la piedra angular del tratamiento del sarcoma, sin una cirugía adecuada, por más que los tratamientos coadyuvantes sean perfectos y lo más avanzados posible, no se consigue el éxito en el tratamiento del sarcoma.

La formación del cirujano ortopédico oncológico debe ser un componente en la continuidad del proceso educativo de la Cirugía Ortopédica Y Traumatología y debería ser realizada con Clinical FELLOWSHIP con una duración de un máximo de doce meses y un MÍNIMO DE 6 MESES, pero el ideal es 12 meses. Considero que una formación específica es lo ideal para que especialista pueda dar un paso más adelante en la calidad que les brinda a los pacientes y aún más en enfermedades raras, como son los sarcomas.

Se puede decir que las terapias sistémicas, como son la quimioterapia o las terapias locales como la radioterapia en todas sus formas, no subsanan una cirugía inadecuada y conlleva a recidivas locales y a incrementar el riesgo de metástasis, por ello la importancia de una cirugía adecuada, desde el inicio. Así, la primera cirugía de un paciente es clave en su devenir.

P.-Por lo tanto, ¿cuál es el objetivo principal?

Debido a que el sarcoma es una enfermedad rara, el cirujano debe estar debidamente formado para poder no solo realizar cirugías de alta complejidad, sino también evaluar el paciente desde el proceso de diagnóstico inicial, pasando por la cirugía y continuando con seguimientos según los protocolos marcados desde el punto de vista oncológico.

P.- ¿Qué tipos de cánceres trata usted?

El cáncer que trato es una enfermedad rara que se denomina SARCOMA. EL SARCOMA es un grupo raro y heterogéneo de tumores del que se reconocen hasta 150 variedades y que comprenden el 1% de los tumores en adultos y aproximadamente el 12% de los tumores pediátricos. Alrededor del 80% de los sarcomas se originan en tejidos blandos, y el 20% restante son óseos.

En tumores raros como los sarcomas, las posibilidades de curación de los pacientes dependen en gran medida de la experiencia del equipo multidisciplinar que los atiende y de un diagnóstico temprano. Los SARCOMAS deben ser tratados multidisciplinariamente por especialistas expertos y sobre todo debidamente entrenados en esta área específica. Los especialistas que tratan el SARCOMA, se pueden dividir en los que participan activamente en la fase diagnóstica y los que participan en la fase terapéutica. Todos los pacientes son presentados en el COMITÉ DE SARCOMAS, para que todos los especialistas conozcan el caso desde el inicio.

P.-Porque, uno de los retos a los que se enfrenta la traumatología oncológica es el alto grado de infecciones. ¿Cómo se ha avanzado ante estas situaciones en los últimos años?

Hemos avanzado de forma importante para disminuir las infecciones por varios motivos. El principal motivo es la realización de este tipo de cirugía por cirujanos expertos y con experiencia, que pueden controlar mejor cada paso quirúrgico. El segundo motivo, pero de igual importancia que el mencionado previamente, es la realización de la cirugía por equipos multidisciplinares expertos, sobre todo con cirugía plástica, para coberturas adecuadas, con colgajos locales o a distancia, que mejoran el lecho quirúrgico.

Otros motivos es respetar los tiempos quirúrgicos, y conocer cuándo es el mejor momento para realizar la cirugía tras las terapias neoadyuvantes o preoperatorias, tales como la radioterapia y quimioterapia. En cuanto al diseño de prótesis tumorales, existen prótesis recubiertas con plata, que hacen que teóricamente disminuyen la infección. Nosotros las utilizamos en aquellos casos que consideramos de alto riesgo de infección.

P.- ¿Ha habido también en este campo un revulsivo en cuanto a la tecnología aplicada a la cirugía oncológica?

Si, tal como se mencionó en la anterior pregunta, el recubrimiento de prótesis tumorales con plata hace que la infección pueda ser menor. Entre los metales conocidos por tener actividad antimicrobiana, la plata ha atraído el interés entre muchos investigadores debido a su excelente nivel de actividad antimicrobiana y baja toxicidad. La plata representa una adición razonable al arsenal para disminuir la infección periprotésica. Sin embargo, sería poco realista suponer que la infección periprotésica se puede evitar por completo, ya que los iones de plata activos y libres solo pueden ejercer sus efectos cerca de la superficie protésica. También, en cuanto mejorar la rapidez de la cirugía, pero igual de efectiva, con NAVEGACIÓN intraoperatoria, sobre todo en cirugía de sarcomas de la pelvis.

P.- La quimioterapia, la radioterapia y a las nuevas terapias aumentan la esperanza de vida de los pacientes oncológicos, por lo que aun cuando el paciente presente metástasis está justificado el objetivo de preservar, siempre que sea posible, el miembro.

En esta pregunta me gustaría clarificar las fases de la cirugía para que se entienda mejor lo que explicaré a continuación. La cirugía ortopédica oncológica se divide en 2 fases:

1. Resección oncológica adecuada, que es la fase fundamental y como su nombre lo indica es la parte oncológica del procedimiento.

2. Reconstrucción ortopédica ósea y de partes blandas.

Si en la fase 1, que es la resección oncológica adecuada, no se puede conseguir preservando el miembro, se debe pensar en indicar la amputación. También si en la fase 2, no se consigue una reconstrucción funcional del miembro, se debe pensar también en la amputación.

Por lo tanto, la respuesta a la pregunta: si cuando un paciente presenta metástasis, se debe intentar preservar el miembro siempre que sea posible, la respuesta es sí, pero teniendo en cuenta las premisas que he comentado. Además, no siempre que un paciente presente metástasis es un paciente paliativo, en este momento es fundamental conocer el concepto de OLIGOMETÁSTASIS. A estos pacientes se les debe ofrecer el mismo tratamiento que si no tuviese metástasis, pues siempre deseamos conseguir un margen amplio y un miembro funcional. En ocasiones el miembro más funcional tras la cirugía adecuada es la amputación.

P.- Doctor Ortiz, ¿la mortalidad de este tipo de tumores ha mejorado de una forma espectacular en las dos últimas décadas, y se puede afirmar que, entre todos los tipos de cáncer, el tratamiento y el pronóstico de los tumores malignos del sistema músculo- esquelético son en los que más han avanzado?

Hemos mejorado de forma espectacular en los últimos años, pero no porque existan mejores tratamientos neoadyuvantes o adyuvantes, más que todo por la formación de equipos multidisciplinarios expertos y toma de decisiones en conjunto. Todos nos hemos formado, de forma específica, para dar el mejor tratamiento. Por ejemplo, yo me formé en el Hospital General de Massachusetts de Boston (Harvard University) mediante Clinical Fellowship y eso hace que tengamos más seguridad en lo que hacemos.

Tenemos mejores y modernas técnicas de imagen, de radioterapia, de diagnóstico, de anatomía patológica y, sobre todo, continuamos formando y enseñando para que el diagnóstico sea precoz y los tratamientos sean los más certeros posibles.

Hemos incorporado a la enfermería gestora de casos en sarcomas (enfermería de práctica avanzada), que es uno de los pasos más importantes en la gestión de procesos y pruebas, de comunicación con el paciente y de humanización.

P.- Y, ¿de cara al futuro?

Esperamos que la investigación para encontrar mejores tratamientos médicos para el sarcoma dé sus frutos. Múltiples equipos de investigadores están trabajando en ello. Pero, por ahora, lo mejor que podemos hacer es diagnosticar precozmente, tratar pronto y sobre todo con equipos multidisciplinarios expertos y bien formados en programas de “clinical fellowships” si es preciso.