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Dr. Alberto Ortiz: «La obesidad acelera el envejecimiento del riñón y puede progresar a fallo renal»

"La albuminuria es reversible, pero ya indica que se ha perdido la función antienvejecimiento de los riñones"

  • Diego Buenosvinos
  • Especialista en periodismo de Salud en OKDIARIO; responsable de Comunicación y Prensa en el Colegio de Enfermería de León. Antes, redactor jefe en la Crónica el Mundo de León y colaborador en Onda Cero. Distinguido con la medalla de oro de la Diputación de León por la información y dedicación a la provincia y autor de libros como 'El arte de cuidar'.

La obesidad se ha convertido en la actualidad en una epidemia mundial. Su prevalencia va aumentando progresivamente desde el año 1995, y aunque este aumento es mayor en los países con alto nivel socioeconómico, en los últimos años, también se ha visto un incremento en países con menor nivel socioeconómico. Por otra parte, la obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal. Así, abordaremos en OKSALUD cómo la obesidad impacta la función renal, los cambios que se producen con el tiempo, los diagnósticos actuales y las estrategias de tratamiento. Para abordar este problema de salud púlbica, hablamos con el Dr. Alberto Ortiz Arduán, Doctor en Medicina, jefe de Nefrología e Hipertensión en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y Catedrático de Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid.

Pregunta.- Para empezar, ¿podría explicarnos cómo la obesidad influye en la salud renal?

Respuesta.- La obesidad tiene tres consecuencias directas sobre la salud renal y una indirecta:

Directas:
a) Aumento de la tensión arterial.
b) Aumento del trabajo renal, para hacer frente a las necesidades de un cuerpo más grande. O sea, los riñones filtran más. En concreto, sus unidades de filtración, los glomérulos, filtran más. Y el filtrado se produce por un aumento de la presión hidrostática que arrastra a la orina a las células responsables de que no se escapen las proteínas de la sangre a la orina: a modo de los cañones de agua de los antidisturbios con los manifestantes, el aumento de la presión arrastra a la orina a estas células que se llaman podocitos (células con piececitos). Cuando se pierden los podocitos, la albúmina (principal proteína de la sangre) se escapa a la orina, ocasionando albuminuria (albúmina en orina).
c) Inflamación sistémica ya que los adipocitos secretan moléculas proinflamatorias. La inflamación sistémica hace que los riñones pierdan su función gerosupresora (función anti-envejecimiento, anti-aging): los riñones dejan de producir Klotho, la hormona anti-envejecimiento, y tanto ellos mismos como el cuerpo entero, envejecen aceleradamente.

Indirecta: desarrollo de diabetes mellitus, que, a su vez, daña los riñones.

P.-¿Qué tipo de problemas renales son más comunes en personas que sufren de obesidad? ¿Hay alguna condición renal específica que se desencadene principalmente por el exceso de peso?

R.- 1. Hipertensión arterial.
2. Enfermedad renal crónica, que puede progresar a fallo renal que requiere sustitución de la función renal mediante diálisis o trasplante. La enfermedad renal crónica se diagnostica cuando durante más de 3 meses hay
a) o bien una cifra de albuminuria (albúmina en orina) alta (más de 30 mg/g)
b) o bien una pérdida de función renal (filtrado glomerular <60 ml/min, equivalente a haber perdido la función de un riñón entero, estando la masa renal que queda, equivalente a un riñón, dañada por la misma razón que destruyó lo que falta.

Puede haber una imagen histológica característica, la glomerulosclerosis; cuando se pierden podocitos, se sustituyen por fibrosis. Glomeruloesclerosis quiere decir fibrosis glomerular.

Las personas no notan que tienen enfermedad renal hasta que está cercanas a necesitar diálisis, pero su cuerpo si lo nota: de media, la edad biológica del cuerpo de una persona con enfermedad renal es 6 años más que su edad según el DNI, debido a la pérdida de la función gerosupresora del riñón.

P.- En términos de evolución, ¿cómo progresa la función renal en los pacientes obesos? ¿Existen diferencias en el impacto de la obesidad sobre los riñones según el tiempo que una persona haya tenido sobrepeso?

R.- Primero se produce daño renal, que se manifiesta como albuminuria. La albuminuria es reversible, pero ya indica que se ha perdido la función antienvejecimiento de los riñones (producir Klotho). Este es el momento de empezar a tratar, porque se puede retrasar la necesidad de diálisis 27 años. ¡Pero para eso hay que medir la albuminuria!

Después se pierde progresivamente la función renal que medimos habitualmente (filtrado glomerular, ya que la función antienvejecimiento no la medimos), de forma irreversible. Eventualmente la escasa función renal es incompatible con la vida y es necesario sustituir la función renal mediante diálisis o trasplante. Es la etapa de fallo renal. Sin embargo, ni la diálisis ni el trasplante reemplazan por completo la función antienvejecimiento de los riñones: la esperanza de vida de una mujer de 24 años en diálisis es 44 años más corta que en otra mujer de la misma edad que no esté en diálisis. Si se trasplanta, la esperanza de vida es 22 años más corta que en la población general.

P.- En cuanto al diagnóstico, ¿cómo se identifica la relación entre la obesidad y los problemas renales en un paciente? ¿Qué pruebas o estudios se utilizan para determinar si la obesidad está afectando la función renal?

R.- La persona con obesidad tiene un alto riesgo cardiovascular y renal, que se deben de abordar siguiendo un planteamiento holístico e integrativo. Los estudios necesarios son fáciles de recordar, ya que siguen el acrónimo ABCDE en inglés.

En este sentido, la European Renal Association coge el testigo de la European Society of Cardiology para recomendar un abordaje holístico e integrativo ABCDE a la salud cardiorrenal y al envejecimiento. Son iniciales en inglés de los 5 elementos tratables que el sistema sanitario debe identificar y tratar para prolongar la visa con salud, y que el ciudadano debe conocer: A de albuminuria, B de tensión arterial (Blood pressure); C de colesterol, D de diabetes (o sea, medir glucosa en sangre), y E de filtrado glomerular Estimado (o sea, medir creatinina en sangre). Cada uno de estos parámetros puede determinar un tratamiento que prolongue la vida sana. Así, ante la pregunta, a quien hacer una albuminuria o quien debe conocer su albuminuria, la respuesta es a todo aquel al que le tomes la tensión arterial o le mides la glucosa en sangre y por la misma razón que tomas la tensión arterial o mides la glucosa en sangre: porque el resultado puede generar un diagnóstico, que permite indicar un tratamiento que prolongue la vida con salud.

P.- ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que combinan la obesidad con la insuficiencia renal? ¿La hipertensión o la diabetes tienen un papel clave en esta relación?

Efectivamente, la obesidad es una causa tratable de hipertensión y de diabetes. Si no somos capaces de prevenir (lo que es fácil) o tratar (lo que es difícil) la obesidad, tendremos que tratar hipertensión y la diabetes para proteger, de forma combinada a los riñones y al sistema cardiovascular.

Además, la obesidad daña directamente a los riñones, incluso en ausencia de hipertensión y de diabetes, por los mecanismos comentados arriba:

1) El exceso de trabajo de los riñones (hiperfiltración) arrastra células que son irremplazables (podocitos) a la orina. La pérdida de podocitos y de su función (evitar la pérdida de proteínas de la sangre, como la albúmina) produce albuminuria que, a su vez, hace perder la función anti-envejecimiento de los riñones (la producción de Klotho). Como consecuencia, se produce un envejecimiento acelerado del riñón y de otros órganos.

2) La grasa acumulada produce mediadores de la inflamación que causan inflamación sistémica. La inflamación sistémica también hace perder la función anti-envejecimiento de los riñones (la producción de Klotho). Como consecuencia, se produce un envejecimiento acelerado del riñón y de otros órganos.

A destacar, que todavía no somos capaces de medir la función anti envejecimiento de los riñones (la producción de Klotho) en la práctica clínica diaria. El mejor indicador de que se ha perdido esta función es la albuminuria.

P.- ¿Cuánto impacta la pérdida de peso en la mejora de la función renal? ¿Se ha observado que perder peso de manera significativa puede revertir o ralentizar el daño renal en estos pacientes?

R.- Hasta hace poco había poca información, fundamentalmente porque muy poca gente era capaz de conseguir una pérdida significativa y mantenida de peso a base de fuerza de voluntad para comer mejor y hacer más ejercicio: si las personas ganaron kilo a kilo desde normopeso a sobrepeso a obesidad, es porque tenían grandes problemas para hacer dietas y pautas de ejercicio saludables.

Recientemente, una familia de fármacos, los análogos del receptor de GLP1, han conseguido pérdidas llamativas de peso que se mantienen en el tiempo. GLP1 es la molécula que secreta el aparato digestivo para decirle al cerebro: deja de comer, que me he llenado. Es decir, produce saciedad. Como anécdota, una famosa presentadora americana que era obesa, Oprah Winfrey, tuvo que dejar su puesto directivo en Weight Watchers, una compañía americana que ayudaba a hacer dieta sana y ejercicio para adelgazar porque, después de años con un peso en acordeón, se trató con estos fármacos y perdió peso.

En definitiva, en ensayos clínicos estos fármacos han demostrado que con ellos:
1. Se pierda hasta un 15-25% del peso
2. Baja la tensión arterial
3, Baja la albuminuria
4. Se conserva la función renal

P.- ¿Qué avances o tratamientos nuevos se están investigando actualmente para mejorar la salud renal de los pacientes obesos?

R.- A destacar que ya hay tratamientos muy eficaces. Ahora mismo el cuello de botella está en que las personas no conocen su albuminuria, por lo que no saben que tienen una enfermedad renal que debe ser tratada. Aquí no solo hay que pensar en los obesos. Hagamos examen de conciencia. ¿Soy capaz de decir ahora mismo mis números ABCDE? ¿Conozco mi número de albuminuria? Si no lo conozco, puedo ser una de ese 80% de personas con enfermedad renal en España que no sabe que tiene enfermedad renal y no se está tratando para evitar llegar a necesitar diálisis mañana.

Dicho esto, se sigue trabajando en facilitar el acceso a fármacos que protegen a los riñones, como los que bloquean la angiotensina, la aldosterona y SGLT2. De estos, los inhibidores de SGLT2 además de proteger a los riñones, hacen perder peso. Pero los avances más grandes están ocurriendo en el campo de los activadores del receptor de GLP1, donde se están optimizando estos fármacos para hacerlos más eficaces y seguros.

En cualquier caso, lo ideal es nunca llegar a estar obeso. Es mucho más fácil cambiar el estilo de vida ANTES de desarrollar obesidad y evitar que esta se desarrolle, que hacerlo DESPUES de desarrollar obesidad: hay que hacer cambios más dramáticos para perder peso que para mantenerlo, y además hay que hacerlos en condiciones adversas (vg artrosis y dolor de rodilla y caderas por la obesidad, aumento del tamaño del estómago que dificulta saciarse…).