Pascual Sánchez-Juan: «La detección de biomarcadores de demencia en sangre es una revolución»

Además de dirigir la Fundación Cien, Pascual Sánchez-Juan ha sido responsable de la unidad de deterioro cognitivo del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), donde ocupó la dirección científica del Biobanco Valdecilla, y ha dedicado parte de su carrera profesional a la investigación en el campo de las demencias.

Pregunta.- El alzhéimer afecta ya a 800.000 personas en España y más del 50% de los casos que aún son leves están sin diagnosticar. ¿A qué se debe esta situación?

Respuesta.- A la afortunada condición de que cada vez vivimos más y, por lo tanto, tenemos más pacientes. No obstante, conseguir el diagnóstico precoz es un reto tremendo. El diagnóstico es complejo en general, precozmente aún más.

P.- ¿Qué papel juega la medicina de precisión como forma de entender esta enfermedad?

R.- Es el modelo al que tendemos en todas las enfermedades neurodegenerativas, una medicina cada vez más precisa, y en eso se ha avanzado mucho. En la actualidad, es posible detectar indicios décadas antes de que se presenten los síntomas gracias al empleo de biomarcadores. No obstante, cuando vas a la realidad, tanto en España como en Europa y Estados Unidos, las encuestas muestran que no se está haciendo un uso extensivo de ellos. En torno al 15% de los pacientes con deterioro cognitivo leve o con demencia leve se están estudiando con biomarcadores. Estamos aceptando incertidumbre en el 75% de los pacientes que estamos diagnosticando.

Los biomarcadores nos dan una idea de lo que está pasando en el cerebro, detectan la huella de la enfermedad en líquido cefalorraquídeo o PET (beta-amiloide y TAU en el exterior y el interior de las células, respectivamente).

Recientemente se han incorporado biomarcadores que pueden detectarse en sangre, hace cinco años, lo que es una auténtica revolución. Y tenemos capacidad técnica de llevarlo a la rutina de los hospitales.

P.- ¿Sería necesario aumentar el uso de biomarcadores para identificar a los pacientes que se puedan beneficiar de los dos nuevos fármacos que llegarán próximamente a España?

R.- Al preguntar a los médicos sobre su conocimiento en cuanto a cómo pueden los biomarcadores mejorar la certeza diagnóstica y por qué no se emplean, explicaron que sí eran conscientes de su utilidad, pero señalaron la logística como un problema (la punción lumbar). Es una barrera que los marcadores en sangre vienen a superar. Otro era la falta de accionabilidad: el hecho de tener el diagnóstico para muchos colegas no era suficiente. Ahora, con los nuevos tratamientos, que son específicos, son imprescindibles. No se puede ofrecer el tratamiento sin el estudio de biomarcadores.

En el pasado se ha visto que se trataba a una proporción sustancial de pacientes (30%) con medicamentos antiamiloide cuando esos individuos no tenían cúmulo de amiloide.

P.- ¿Qué se puede hacer para llegar al diagnóstico precoz?

R.- Este es un punto clave. Cada vez somos más conscientes de su importancia, a pesar de que en España no están disponibles los nuevos tratamientos (sí en Europa). Se va acumulando evidencia, y los datos que nos llegan indican que empezar cuanto antes es esencial. Algunos ensayos clínicos están empezando a llevarse a cabo en pacientes que no han manifestado síntomas. Mi impresión es que ese diagnóstico muy, muy precoz será la clave.
Va a ser esencial que nuestro sistema sanitario se prepare para la detección precoz.

Somos optimistas en cuanto al descubrimiento de nuevos fármacos para fases más avanzadas de la enfermedad, pero en este momento, la clave está en la fase precoz y queremos utilizar estos nuevos fármacos de forma óptima.

P.- El manejo de la enfermedad es el mismo desde hace muchos años y requiere una actualización. ¿Cómo se está avanzando en la investigación en alzhéimer?

R.- En la Fundación Cien estamos muy centrados en el diagnóstico precoz y en la medicina de precisión, es nuestra principal línea de investigación, no solo en alzhéimer sino en otras enfermedades neurodegenerativas como la ELA o el párkinson. Para ello contamos con recursos únicos en el mundo, como el Centro de Alzhéimer Reina Sofía, que nos permite tener muy cerca a los pacientes y realizar estudios muy profundos del cerebro. Es un sistema multidisciplinar y “multiadministración” que permite tener toda la historia de la enfermedad para ponerla en relación con la clínica, validar biomarcadores para llegar a los pacientes a fases más iniciales con el ‘gold standard’. En todo el mundo hay muy pocos centros que tengan esta posibilidad.

El biobanco de cerebros, por ejemplo, permite estudiar procesos inflamatorios que tienen que ver con la fase más peligrosa de la enfermedad, relacionando los niveles de una proteína (GFAP) con lo que está sucediendo en el cerebro. Es algo que no se había probado nunca en cerebros humanos.

P.- Casi uno de cada dos casos de alzhéimer es atribuible a factores modificables relacionados con el estilo de vida y los factores de riesgo vascular, por lo que es una enfermedad que se puede prevenir ¿Qué podemos hacer?

R.- Hasta el 40% de los casos podrían evitarse si elimináramos todos los factores de riesgo, aunque eso es imposible. Lo que sí podemos hacer es «muscular» el cerebro con muchas conexiones: aprendiendo música, idiomas… desde la infancia. El analfabetismo (lamentablemente, tenemos algunos pacientes que son analfabetos) es fragilidad cerebral. También pueden evitarse la polución, el aislamiento sensorial y, por supuesto, todos los factores de riesgo cardiovascular.

Además, me gustaría mencionar un factor que no figura en los estudios epidemiológicos pero que tiene un peso importante, y es la calidad y la higiene del sueño.

P.- Hay un estudio en el que ha participado la Fundación Cien sobre la asociación entre el recuerdo de los sueños y el riesgo de alzhéimer. Cuéntenos en qué consiste.

R.- Es un trabajo que asoció la ausencia de recuerdos de sueños y la demencia, y ha tenido mucha repercusión. Lo que me gustaría matizar es que no se trata de que, por no recordar los sueños, el riesgo de demencia sea mayor.

En realidad, el proceso de generación de sueños es lo que parece alterado, y eso podría guardar relación con el alzhéimer y la dificultad para generar recuerdos.

P.- ¿Es el alzhéimer una enfermedad de gente joven que se desarrolla ya en el anciano?

R.- Sí, es algo parecido a lo que sucede con la aterosclerosis. Dos décadas antes de los síntomas se pueden detectar en un PET las primeras señales, de tal forma que la enfermedad tiene una historia larga.

La parte positiva es que tenemos una ventana de oportunidad amplia para intervenir e intentar actuar sobre ellas, aunque no sea fácil.

P.- Olvidos, repetir mucho las cosas… ¿qué es normal y qué no?

R.- A diferencia de lo que sucede en los olvidos por estrés, en el paciente con enfermedad de Alzheimer la calidad de ese defecto es profunda, el recuerdo se evapora. Lo típico es que hagan preguntas repetidas, algo que no suele pasar en los olvidos por estrés. Otro indicio es olvidar cosas que te han causado un impacto emocional grande, que son difíciles de olvidar. Pero en cualquier caso… hay que confirmar con un estudio de biomarcadores.

P.- ¿Qué podemos esperar de cara al futuro?

R.- El futuro esperanzador en dos direcciones: por la posibilidad del tratamiento precoz y los tratamientos combinados, igual que los tratamientos oncológicos y los de las enfermedades infecciosas.

Además, en el caso del alzhéimer tenemos tres dianas: amiloide, TAU e inflamación; tenemos que seguir investigando en todas estas líneas. También será necesario prestar atención a las copatologías [otras enfermedades que se presentan a la vez en un paciente] y observar su impacto en la respuesta a los tratamientos.