Dra. Crispín: «Los fármacos contra la obesidad funcionan, el problema está en cómo se utilizan»

La llegada de nuevos fármacos como la retatrutida abre un nuevo escenario: la obesidad deja de abordarse como una cuestión de pérdida rápida de peso y se consolida como una enfermedad crónica que requiere tratamiento y seguimiento a largo plazo.

La Dra. María José Crispín cuestiona el actual abordaje de estos tratamientos: «No se trata de subir y subir la dosis para conseguir que el paciente pierda peso cuanto antes».

Los medicamentos que han revolucionado el tratamiento de la obesidad llevan años en el centro del debate. Su capacidad para conseguir pérdidas de peso clínicamente relevantes ha cambiado la forma de abordar una enfermedad que durante décadas se trató, en demasiadas ocasiones, como una simple cuestión de voluntad. Pero ahora que estos fármacos forman parte de la práctica clínica, surge una nueva pregunta: ¿los estamos utilizando correctamente?

Para la Dra. María José Crispín, médica nutricionista de Clínica Menorca, el problema no está en los medicamentos, sino en determinadas formas de utilizarlos y, sobre todo, en la falta de un seguimiento adecuado.

«Los GLP-1 son una revolución positiva y han venido para quedarse. Tenemos ya millones de pacientes tratados y una experiencia clínica suficiente para saber que son medicamentos eficaces y seguros cuando están bien indicados y supervisados. Lo que puede enturbiar su imagen es utilizarlos mal o no acompañarlos del seguimiento que necesitan», afirma.

No son medicamentos para adelgazar y desaparecer

Uno de los principales errores, a juicio de la especialista, consiste en entender estos tratamientos exclusivamente como una herramienta para perder peso rápidamente.

«El planteamiento no debería ser cuánto peso puede perder este paciente y en cuánto tiempo. La obesidad es una enfermedad crónica y el tratamiento debería plantearse a largo plazo, como hacemos con la hipertensión, el colesterol elevado o la diabetes», explica.

La diferencia es fundamental. Si la obesidad está en el origen o contribuye al desarrollo de numerosas alteraciones metabólicas y cardiovasculares, el tratamiento no debería limitarse a alcanzar una determinada cifra en la báscula.

«Estos medicamentos no deberían utilizarse simplemente para adelgazar. Estamos tratando la causa de muchas patologías metabólicas y cardiovasculares: la obesidad. Por eso creo que estamos ante una revolución terapéutica», añade.

Desde esta perspectiva, alcanzar cuanto antes la dosis máxima tampoco debería convertirse en el objetivo. La prioridad debería ser encontrar la dosis que necesita cada paciente para obtener una respuesta adecuada y que pueda tolerar y mantener en el tiempo.

«Subir y subir la dosis no puede ser el objetivo»

La crítica de la doctora se centra especialmente en la manera en que se interpreta el escalado de dosis de estos medicamentos.

En el caso de Wegovy (semaglutida), la ficha técnica establece un aumento progresivo de la dosis, normalmente cada cuatro semanas: 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg y, finalmente, 2,4 mg. La propia ficha técnica contempla retrasar el escalado o volver a la dosis anterior cuando aparecen síntomas gastrointestinales significativos.

Con Mounjaro (tirzepatida), el incremento también se realiza de forma progresiva, partiendo de 2,5 mg y pudiendo alcanzar los 15 mg, con aumentos generalmente cada cuatro semanas.

Pero la doctora hace una lectura clínica diferente de lo que, en su opinión, se está trasladando a algunos pacientes.

«La ficha técnica establece las dosis autorizadas y el calendario de escalado, pero eso no significa que todos los pacientes tengan que llegar a la dosis máxima. Hay pacientes que responden perfectamente con dosis mucho menores. ¿Por qué subir entonces si están perdiendo peso, se encuentran bien y toleran el tratamiento? Se trata de encontrar la dosis eficaz para cada paciente y mantenerla mientras siga siendo eficaz y bien tolerada».

Efectos secundarios

Los efectos adversos gastrointestinales, entre ellos las náuseas, los vómitos y la diarrea, son conocidos con estos tratamientos y pueden resultar especialmente molestos durante el proceso de escalado. Precisamente por ello, las fichas técnicas contemplan adaptar el ritmo de aumento cuando la tolerancia es insuficiente.

Para la Dra. Crispín, el problema aparece cuando se interpreta que necesariamente hay que continuar aumentando la dosis.

«Hay pacientes que llegan a sentirse francamente mal: náuseas, arcadas, vómitos, diarreas, malestar general… Y eso no solo afecta físicamente. También afecta psicológicamente. Un paciente que está permanentemente encontrándose mal puede acabar pensando que el medicamento es malo para él o que no puede continuar».

A su juicio, esta situación puede terminar perjudicando la percepción de toda una familia de medicamentos que considera fundamentales en el tratamiento de la obesidad.

«Estamos ante medicamentos extraordinariamente útiles. No podemos permitir que una mala utilización o la falta de seguimiento genere una imagen negativa de ellos».

La pregunta clave: ¿quién acompaña al paciente?

Aquí aparece, para la especialista, uno de los grandes problemas del abordaje actual. ¿Qué ocurre cuando un paciente recibe el medicamento, pero no dispone de un seguimiento nutricional adecuado?

«Si al paciente se le prescribe el medicamento, ¿quién le explica cómo debe alimentarse?, ¿quién controla si está comiendo suficiente?, ¿quién le ayuda cuando aparecen molestias digestivas?, ¿quién valora si debe continuar subiendo la dosis?, ¿quién le enseña qué hacer cuando ha perdido el peso que necesitaba perder?».

Son preguntas que, según la doctora, deberían formar parte inseparable del tratamiento. Porque no se trata simplemente de dejar de comer, sino de aprender a comer mejor.

La pérdida de apetito que producen estos medicamentos puede convertirse, en su opinión, en una oportunidad terapéutica: enseñar al paciente a elegir mejor los alimentos, mejorar la calidad de su dieta y establecer hábitos que pueda mantener a largo plazo.

La utilización de estos tratamientos para el control del peso se plantea, además, junto con una alimentación adecuada y actividad física. El medicamento, por tanto, no debería funcionar como una intervención aislada.

«El fármaco y el seguimiento nutricional tienen que ir de la mano. Si únicamente damos el medicamento y esperamos que el paciente adelgace, estamos desaprovechando una herramienta terapéutica enorme», explica.

Llega una nueva generación

El debate adquiere todavía mayor relevancia ante la llegada de una nueva generación de tratamientos. La retatrutida es uno de los desarrollos más esperados.

A diferencia de la semaglutida, que actúa sobre el receptor GLP-1, y de la tirzepatida, que combina las vías GIP y GLP-1, la retatrutida es un agonista triple de GIP, GLP-1 y glucagón. La combinación de estas tres vías pretende actuar sobre el apetito y la ingesta, pero también sobre diferentes procesos metabólicos y el gasto energético.

Los resultados obtenidos hasta ahora explican buena parte de la expectación. En los ensayos clínicos, la retatrutida ha alcanzado pérdidas de peso muy elevadas en determinados grupos, de hasta alrededor del 30% del peso corporal.

Son resultados que apuntan a un posible cambio de paradigma en el tratamiento farmacológico de la obesidad, aunque todavía no permiten afirmar que la molécula sea directamente superior a la semaglutida o a la tirzepatida. La retatrutida continúa siendo un medicamento en investigación y deberá completar los correspondientes procesos regulatorios antes de su eventual llegada al mercado español.

¿Y si el futuro no consiste en utilizar más medicamento, sino en utilizarlo mejor?

La evolución de estos tratamientos puede resumirse en tres etapas: agonistas GLP-1, agonistas duales y, ahora, agonistas triples. La semaglutida abrió una nueva era. La tirzepatida incorporó la vía GIP. La retatrutida añade además la acción sobre el receptor de glucagón.

La investigación continúa buscando medicamentos cada vez más potentes. Pero para la Dra. Crispín, la verdadera revolución no debería medirse únicamente por la cantidad de kilos que un fármaco permite perder.

«La pregunta no es cuánto peso puede hacer perder un medicamento, sino cuánto necesita perder cada paciente para mejorar su salud y qué tratamiento necesita para conseguirlo y mantenerlo».

Ahí se encuentra, probablemente, uno de los grandes retos de los próximos años: que la carrera por desarrollar medicamentos cada vez más potentes no haga olvidar que la obesidad se trata en personas, no en cifras de una báscula.

«Más dosis no significa necesariamente mejor tratamiento. Más pérdida de peso tampoco significa necesariamente mejor resultado. Lo que necesitamos es medicina personalizada: el medicamento adecuado, en la dosis adecuada, durante el tiempo adecuado y acompañado de nutrición y ejercicio».