¿Deberían preocuparnos los recientes brotes de polio?

El pasado 9 de septiembre, Kathy Hochul, la gobernadora del Estado de New York, declaraba el “estado de emergencia por desastre” por un brote de polio. El brote incluía un único caso de parálisis flácida (PFA), pero también una amplia circulación de poliovirus derivado de la vacuna (circulating vaccine-derived poliovirus o cVDPV) en las aguas residuales de varios condados del Estado. Todo indica que su circulación se habría expandido al menos desde abril de 2022.

El día 13, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), comunicaban que Estados Unidos cumplía con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para declarar la circulación comunitaria de cVDPV, y pasaba a engrosar la lista de países con brotes de polio.

¿El regreso de un virus erradicado?

Estados Unidos se une a una lista de países relativamente reducida, poco más de 30 gracias a los esfuerzos mundiales por erradicar la polio. Afganistán y Pakistán son los únicos países endémicos con brotes por el virus “salvaje”, pero muchos países africanos, y algunos del Mediterráneo oriental y Europa, tienen brotes del poliovirus derivado de la vacuna.
Sin ir más lejos, Israel tuvo un caso de polio en febrero. Y en Londres e Irlanda del Norte, aún sin casos clínicos, las aguas residuales sugieren que el cVDPV circula ampliamente.

Los análisis genómicos indican que los virus de los tres países están emparentados. Tanto la OMS como el European Centre for Disease Prevention and Control (eCDC) han mostrado su preocupación por el riesgo de reintroducción del virus en países donde está erradicado y monitorizan la evolución de estos brotes.

Cómo el virus atenuado de la vacuna puede mutar y hacernos enfermar

El virus atenuado de la vacuna oral de la polio puede (aunque muy raramente) mutar a VDPV. Para entender lo que ocurre lo primero que hay que saber es que el virus de la vacuna se excreta por heces y se transmite persona a persona. Esa es precisamente una ventaja de la vacuna oral, ya que ayuda a proteger a personas no vacunadas.

Pues bien, en poblaciones con tasas bajas de inmunización, el virus de la vacuna se transmite entre los no vacunados durante largos periodos de tiempo y, aunque no es lo usual, a veces muta a variantes capaces de producir enfermedad (parálisis flácida, similar a la del poliovirus salvaje) y propagarse en la comunidad.

En la mayoría de los casos, estos infectados son asintomáticos. Pero si llegan a un lugar donde hay una gran proporción de población no vacunada, los cVDPV acabarán infectándolos.

No hay que olvidar que los poliovirus, de transmisión oral-fecal fundamentalmente, se transmiten con facilidad. Sobre todo en países con saneamiento deficitario o con aguas de riego contaminadas por aguas residuales. Un infectado inmunocompetente puede excretar el virus durante 3-6 semanas. Un inmunodeprimido lo hace durante más tiempo.

Afortunadamente, muy pocos (en torno a 1 de cada 150-200 infectados) desarrollarán algún tipo de parálisis flácida. Pero se irán infectando unos a otros y mantendrán la transmisión (y el riesgo de aparición de alguna parálisis adicional) durante bastante tiempo.

Solo 4 casos de polio en España en 30 años

En España, los casos de poliomielitis se redujeron drásticamente con la introducción de la vacuna oral a finales de los años 60 y el último caso endémico se produjo en 1988. Formalmente, la polio está erradicada de nuestro país desde hace décadas y desde 2004 se utiliza la vacuna inyectable, que no puede generar cVDPV.

En los últimos 30 años se han detectado sólo 4 casos de polio. Todos por virus derivado de la vacuna y previsiblemente importados. Tres de ellos en lactantes (en 1999, 2001 y 2005). El caso de 2005 infectó a 3 contactos directos que no sufrieron parálisis.

El cuarto caso, muy reciente, de 2019, era un adulto inmunodeprimido de 26 años que no desarrolló parálisis. El paciente fue aislado y se constató la excreción de virus durante algunos meses, aunque no nuevas infecciones, ni siquiera de sus contactos directos (vacunados). Este último caso fue el origen de una evaluación del riesgo de reintroducción del virus en España por parte del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad.

Vigilancia epidemiológica de los poliovirus en España

El plan de erradicación español, actualizado poco antes del inicio de la pandemia por covid-19, se basa en 3 pilares fundamentales:

1. El mantenimiento de las altas coberturas vacunales, incluyendo la identificación y actuaciones sobre poblaciones susceptibles y viajeros a países de riesgo.
2. El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica
3. El plan de respuesta ante la detección de poliovirus.

Las altas tasas de vacunación (de al menos el 95 % de la población) son la principal actuación frente los poliovirus. En España se alcanzan esas cifras desde finales de los años 90. Las altas cifras no excluyen que en algunos lugares o algunos grupos sociales las tasas sean menores. Y es posible que se hayan reducido algo durante la pandemia.

Es difícil que en España pasen inadvertidos los casos de poliovirus porque se mantienen vigiladas todas las parálisis flácidas agudas (PFA) en menores de 15 años y, además, hay nueve laboratorios que se dedican a analizar periódicamente muestras clínicas de pacientes para constatar la ausencia de poliovirus.

Una tercera herramienta es la vigilancia de poliovirus en aguas residuales, que está aún en pañales en España. En 2019 cubría al 7-8 % de la población española y todas las muestras tomadas descartaron poliovirus.

El riesgo en España es ínfimo

Como señalaba el Informe del CCAES de 2019, “mientras haya circulación de poliovirus en el mundo existe la posibilidad de introducción de poliovirus salvajes, vacunales o derivados de la vacuna en España”. Sin embargo, el documento añade que “las altas coberturas vacunales, la calidad de los sistemas de vigilancia y la alta capacidad de detección y respuesta a posibles eventos relacionados con poliovirus en nuestro país, junto con los elevados estándares de saneamiento ambiental, hacen que el riesgo asociado a los mismos en España se considere muy bajo”.

Y es cierto: el riesgo de brotes en España es muy bajo. Pero las posibilidades han crecido (algo) en los últimos tiempos. Los recientes movimientos de población por toda Europa desde países poco vacunados (Ucrania, Afganistán, etc.), la inmigración desde países con brotes, los viajes desde España a esos países y, sobre todo, la aparición de brotes en países de nuestro entorno deben ponernos en prealerta.

Prealerta no implica dosis de refuerzo en población pediátrica como en el Reino Unido, donde el virus circula ampliamente en aguas residuales y tienen una mayor proporción de no vacunados. Pero sí implica reforzar las actuaciones para completar coberturas y las pautas de vacunación incompletas. También ampliar y reforzar la calidad de vigilancia sindrómica de parálisis flácida. Y, también, y quizás sobre todo, extender y mejorar la vigilancia de aguas residuales, especialmente en aquellos barrios o localidades donde resida población de especial riesgo por menores tasas de vacunación.

En cierta forma, se trata de mantener (y mejorar algo) lo que se viene haciendo desde hace años y que tan buen resultado ha venido dando hasta ahora. Para los padres preocupados por sus hijos, la vacunación es la respuesta.

*Este artículo fue publicado originalmente en The Conversation

**Salvador Peiró. Investigador, Área de Investigación en Servicios de Salud, FISABIO SALUD PÚBLICA, Fisabio